Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 16 февраля 2023 г. по делу N 8Г-34712/2022[88-2405/2023-(88-38753/2022)]

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего судьи Яковлева А.М, судей Дурневой С.Н, Ивановой О.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО20, действующей в своих интересах и в интересах ФИО2 к ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница", ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи", Совету министров Республики Крым, Министерству здравоохранения Республики Крым о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение, расходов на оплату услуг представителя, по кассационным жалобам ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница", в лице главного врача ФИО12, директора ГБУЗ РК "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" ФИО18, ФИО20 на решение Железнодорожного районного суда г. Симферополя Республики Крым от 06 апреля 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Крым от 10 августа 2022 года, Заслушав доклад судьи Яковлева А.М, выслушав пояснения прокурора отдела управления Главного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Шаповаловой О.Ю, судебная коллегия

установила:

ФИО20, действуя в своих интересах и в интересах несовершеннолетнего сына ФИО2, обратилась в суд с иском к ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница", ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи", Совету министров Республики Крым, Министерству здравоохранения Республики Крым о взыскании компенсации морального вреда с ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская ЦРБ" в ее пользу и пользу ее сына по 2 000 000 рублей; взыскании компенсации морального вреда с ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" в ее пользу и пользу ее сына по 2 000 000 рублей; взыскании с ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская ЦРБ" и ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" в ее пользу расходов на погребение по 68 647 рублей 32 копейки с каждого, судебных расходов на оплату услуг представителя по 75 000 рублей с каждого; при недостаточности средств возложить субсидиарную ответственность на Совет министров Республики Крым и Министерство здравоохранения Республики Крым.

В ходе разрешения настоящего спора Железнодорожным районным судом г. Симферополя Республики Крым к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ФИО16, ФИО17, и. о. главного врача ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская ЦРБ" ФИО6, главный врач ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" ФИО18

Решением Железнодорожного районного суда г. Симферополя Республики Крым от 06 апреля 2022 года исковые требования удовлетворены частично: с ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская Центральная районная больница", ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" в пользу ФИО20 взыскано по 400 000 рублей компенсации морального вреда; с ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская ЦРБ", ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" в пользу ФИО20, действующей в интересах несовершеннолетнего ФИО2, взыскано по 400 000 рублей компенсации морального вреда; постановлено, что при недостаточности средств у ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница", ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" субсидиарная ответственность возложена на Совет Министров Республики Крым, в лице министерства здравоохранения Республики Крым; с ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница", ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" в пользу ФИО20 взыскано по 15 000 рублей на оплату услуг представителя; в удовлетворении иной части требований отказано; в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина: с ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская Центральная районная больница" - 300 рублей, с ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" - 300 рублей.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Крым от 10 августа 2022 года решение суда первой инстанции изменено в части взыскания расходов на представителя: с ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница", ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" в пользу ФИО20 взысканы расходы на представителя в размере 40 000 рублей с каждого; в остальной части решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница", в лице главного врача ФИО12, просит отменить решение суда первой инстанции и апелляционное определение и прекратить производство по делу.

В обоснование жалобы указывает, что судами не выяснены обстоятельства, имеющие существенное значение для рассмотрения дела, выводы судов противоречат фактическим обстоятельствам дела. Полагает, что судами не выяснено, были ли предприняты сотрудниками больницы медицинской все необходимые и возможные меры, в том числе предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, для своевременного и квалифицированного оказания медицинской помощи в целях установления правильного диагноза, лечебного процесса, имелась ли у больницы возможность оказать пациенту необходимую и своевременную госпитализацию в стационар и медицинскую помощь. Указывает, что в случае оказания медицинской помощи пациенту ФИО7 все оказывающие помощь совершенно четко представляли тяжесть состояния больного и сделали все возможное для спасения этого больного, при этом на момент лечения ФИО7 в Крыму отсутствовала оборудованная операционная и возможность оперировать надклапанный разрыв аорты, который произошел у больного.

Директор ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" ФИО18 в кассационной жалобе просит отменить решение суда первой инстанции и апелляционное определение и вынести новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование жалобы указано, что судами при принятии обжалуемых постановлений не установлены юридически значимые обстоятельства по делу. Полагает, что смерть ФИО7 являлась непредотвратимой, с отсутствием реабилитационного потенциала, тяжесть состояния больного была обусловлена нарастающей отрицательной неврологической динамикой, которая была несовместима с жизнью, и поэтому вероятность благоприятного исхода исключается. Считает, что в данном случае юридическое значение не может иметь косвенная (опосредованная) причинная связь, так как дефекты (недостатки) оказания скорой медицинской помощи работниками СМИ подстанции N ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" не могли способствовать ухудшению состояния здоровья ФИО7 и привести к неблагоприятному для него исходу, то есть к смерти, что неоднократно было установлено заключениями экспертов. Кроме того, несмотря на то, что ФИО7 состоял на диспансерном учете с диагнозом "узелковый полиартериит" с хроническим течением с 2007 года, больной проходил лечение нерегулярно, ввиду чего, по его мнению, вменять вину за неявку на осмотры больного, не имеющего указания на психическую несостоятельность, состоящего на диспансерном учете, а также за самовольный отказ в приеме основного лечебного препарата и своевременного контроля состояния здоровья больным на медицинскую организацию и ее работников, недопустимо. Настаивает на том, что работниками скорой медицинской помощи были предприняты все возможные и необходимые меры, в том числе предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи больному, при этом судами не установлена и не обоснована степень вины работников ГБУЗ Республики Крым ""Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" при оказании скорой медицинской помощи больному ФИО7 Кроме того, выражает несогласие с размером взысканных судебных расходов на оплату услуг представителя.

ФИО20 в своей кассационной жалобе просит отменить решение суда первой инстанции и апелляционное определение в части отказа во взыскании денежной компенсации расходов на погребение, постановив в данной части новое решение об удовлетворении требований, в остальной части оставить судебные акты без изменения.

В обоснование жалобы указывает, что обжалуемые судебные акты приняты судами с существенным нарушением норм материального и процессуального права. Считает, что судами первой и второй инстанций неправильно истолкованы нормы материального права, применимые к данным правоотношениям - статьи 1064, 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), поскольку придя к выводу о наличии вины ответчиков в наступлении ухудшения состояния здоровья ФИО7, приведшего к его смерти, и установив косвенную причинно-следственную связь, во взыскании расходов на погребение ей отказано.

Определением судьи от 26 октября 2022 года кассационная жалоба ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница", в лице главного врача ФИО12, с делом приняты к производству Четвертого кассационного суда общей юрисдикции.

Определением судьи от 22 ноября 2022 года кассационные жалобы директора ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" ФИО18 и ФИО20 приняты к производству Четвертого кассационного суда общей юрисдикции.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения жалобы извещены своевременно и в надлежащей форме.

Исследовав материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

В силу части 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской федерации (далее - ГПК РФ) кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено названным Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Судами нижестоящих инстанций установлено, что ФИО7 являлся застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования, полис ОМС N оформлен в филиале "Крымской страховой медицинской компании".

27 августа 2010 года ФИО7 заключил брак с ФИО8, супруге присвоена фамилия ФИО20.

08 марта 2011 года в браке родился сын ФИО2

08 ноября 2018 года в ночное время суток, находясь по месту своего проживания, по адресу: "адрес", ФИО7 стало плохо из-за подъема артериального давления, в связи с чем в 01 ч. 03 мин. ФИО20 ему вызвана "бригада скорой помощи".

По прибытии скорой помощи из Джанкойской подстанции N ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" врачом ФИО17 ФИО7 был поставлен диагноз: "эпистатус". В домашних условиях фельдшер ввел ФИО7 элзепам, вальпроевую кислоту, магния сульфат, поскольку после инъекций ему легче не стало, и около 01 ч. 45 мин. он был транспортирован в ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница".

По прибытии в приемное отделение ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница", примерно в 02 ч. 00 мин, ФИО7 находился в сознании (АД 220/120 мм рт. ст.), осмотрен терапевтом и анестезиологом-реаниматологом, которые поставили предварительный диагноз: "эпилепсия, осложненная эпиприступом", сопутствующий диагноз: "гипертоническая болезнь, осложненная гипертоническим кризом", после чего примерно в 02 ч. 15 мин. его госпитализировали в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), где он был осмотрен дежурным анестезиологом, который поставил диагноз: "гипертоническая болезнь 3 ст, 2 ст. риск 4. сердечная недостаточность 1 (СН1). гипертонический криз. судорожный синдром. инсульт неуточненный".

08 ноября 2018 года в 20 ч. 20 мин. в ОАРИТ ГБУЗ Республики Крым "КЦРБ" ФИО7 умер.

Согласно акту от 29 января 2019 года N служебного расследования Джанкойской станции скорой медицинской помощи по факту жалобы от гражданки ФИО20 установлены дефекты, допущенные доктором ФИО17 при оформлении медицинской документации, а именно: в диагнозе не указана артериальная гипертензия, в графе "оказанная помощь" отсутствует информация о введении вальпроевой кислоты; нет подписи врача приемного покоя и не указана причина отсутствия подписи пациента в графе "Служба СМИ может осуществлять отбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в ф N/у-м, способом автоматической и неавтоматической обработки ст. 9 ФЗ N 152-ФЗ от 27.07.2006", в связи с чем заявлено ходатайство о вынесении замечания врачу ФИО17 Данные дефекты на исход заболевания не повлияли.

По факту смерти ФИО7 Красногвардейским межрайонным СО ГСУ России по Республике Крым с 26 июня 2018 года по 26 июня 2021 года проводилась процессуальная проверка N пр-15 по признакам преступления, предусмотренного частью 1 статьи 105, частью 1 статьи 111 и частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации. В рамках указанной проверки назначены и проведены экспертизы качества медицинской помощи и судебно-медицинские экспертизы.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 12 марта 2019 года N, проведенной филиалом КСМК ООО "Арсенал МС" в отношении качества оказания медицинской помощи пациенту ФИО7 08 ноября 2018 года с 01 ч. 07 мин. до 02 ч. 00 мин. сотрудниками ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи", установлено, что в период проведения обследования, установления диагноза и оказания скорой медицинской помощи ФИО7 выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, а именно: медицинская помощь оказана не в полном объеме, неправильно сформулирован диагноз (не диагностирован гипертонический криз), не назначен церукал.

Экспертом выявлены дефекты качества медицинской помощи: пункт 3.2.1. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица; пункт 4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи.

Из акта экспертизы качества медицинской помощи от 12 марта 2019 года N, проведенной филиалом КСМК ООО "Арсенал МС" в отношении качества оказания медицинской помощи пациенту ФИО7 08 ноября 2018 года с 02 ч. 00 мин. до 20 ч. 00 мин, следует, что сотрудниками ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница" в период проведения обследования, установления диагноза и оказания медицинской помощи ФИО7 выявлены нарушения оказания медицинской помощи, а именно: не соблюден порядок оказания медицинской помощи больному с признаками угрозы для жизни, госпитализация в ОАРИТ минуя приемное отделение, осмотр неврологом в 09 ч. 00 мин, невыполнение КТ головного мозга, отсутствие наблюдения врачом профильного отделения, согласно записям в медицинских документах доставлен в приемное отделение по экстренным показаниям скорой медицинской помощью (СМП) с признаками "эпистатус".

В первичной документации отсутствуют данные дифференциального поиска состояния пациента. Основной диагноз "узелковый полиартриит" не подтверждается патофизиологическими данными физикального и дополнительного исследования. Отсутствует указание на то, каким отделением курировался больной, на паспортной части истории болезни отражено неврологическое отделение, в реестре счетов отражено лечение по терапевтическому профилю. Кроме того, отражена запись осмотра терапевтом 07 ноября 2018 года в 09 ч. 50 мин, согласно которой отмечено состояние пациента как крайне тяжелое, а госпитализация осуществлена по данным СМП 08 ноября 2018 года в 01 ч. 03 мин. Осмотрен врачом приемного отделения в 02 ч. 03 мин. Данные недостатки отражают ненадлежащее оказание медицинской помощи пациенту с признаками, угрожающими жизни.

Согласно данным первичной медицинской документации страдал повышенным артериальным давлением. При первичном осмотре отмечено АД 220/120 мм рт. ст, при консультации неврологом в 09 ч. 00 мин. 08 ноября 2018 года отмечено АД 280/140 мм рт. ст, лечебные мероприятия невролога не отражены. Реанимационный лист мероприятий не отражает все параметры состояния пациента.

Экспертом выявлены дефекты качества медицинской помощи: пункт 3.2.3. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания. Несвоевременное выполнение консультации невролога, не мониторился неврологический статус каждые 4 часа в отделении ОАРИТ, отсутствуют оценочные неврологические шкалы (приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации N 928н). Отсутствуют данные обоснования проводимой лекарственной терапии, отсутствуют дневниковые записи наблюдений врачом профильного отделения. Клинический диагноз не соответствует диагнозу в посмертном эпикризе; пункт 4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи. Дефекты оформления первичной медицинской документации.

Вышеуказанные акты экспертизы качества медицинской помощи лечебными учреждениями в Территориальный фонд ОМС Республики Крым не обжалованы.

Постановлением старшего следователя Красногвардейского межрайонного следственного отдела ГСУ СК России по Республике Крым и городу Севастополю ФИО9 от 26 июля 2019 года назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ "Крымское республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Республики Крым.

В соответствии с заключением комиссии экспертов от 10 апреля 2020 года, выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская ЦРБ" на амбулаторном этапе за период с 2014 по 2017 годы: в нарушение приказа Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 09 ноября 2012 года Nн "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при узелковом полиартериите и родственных состояниях, других некротизирующих васкулопатиях и других системных поражениях соединительной ткани", пункта 2.2 Клинических рекомендаций по диагностике и лечению системных васкулитов Общероссийской общественной организации "Ассоциация ревматологов России", стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), утвержденного приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 09 ноября 2012 года Nн, Стандарта медицинской помощи больным ревматическими болезнями митрального клапана, утвержденного приказом МЗ РФ от 03 июня 2005 года N, приказа Министерства здравоохранения Российской федерации от 07 июля 2015 года Nан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года Nн "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", в медицинской карте отсутствуют данные с результатами лабораторных и инструментальных методов исследования: анализ крови на определение С-реактивного белка в сыворотке крови, уровня альбумина, ревматоидных факторов, антител к кардиолипину, общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение общего белка в суточной моче (в карте имеются общий анализ мочи и крови за 2007, 2011 годы), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной полости, эзофагогастродуоденоскопия, офтальмоскопия, эхокардиография, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, суточное

мониторирование артериального давления; отсутствуют консультация врача по лечебной физкультуре; назначения терапевтом лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний; врачом терапевтом в записи от 11 ноября 2014 года при направлении на консультацию в РКБ им. ФИО10 не отражен клинический диагноз; на консультации врача ревматолога от 18 февраля 2015 года не проверен пульс, отсутствует рекомендация на проведение электрокардиографического исследования с данными результатов исследования (расшифровкой, описанием, интерпретацией), рентгенографии сердца с контрастированием пищевода, эхокардиографии, не назначены лабораторные исследования крови: развернутый анализ крови с исследованием скорости оседания эритроцитов, исследование крови на определение уровня С-реактивного белка, фибриногена; согласно установленному диагнозу ревматологом 18 февраля 2015 года в назначении отсутствуют препараты кальция, препараты из группы бифосфонатов.

Оценивая оказание медицинской помощи в приемном отделении и отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ "Красногвардейская ЦРБ", экспертная комиссия отметила наличие дефектов оказания медицинской помощи в нарушение порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года Nн, порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года Nн, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года Nн "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года Nн: отсутствует консультация кардиолога; не проведены лабораторные исследования в полном объеме: не исследован уровень глюкозы в крови с помощью анализатора, не исследована концентрация водородных ионов крови, не исследован уровень липопротеинов в крови, липопротеинов низкой плотности, натрия и калия в крови, углекислого газа в крови; не проведены инструментальные методы исследования: рентгенография органов грудной клетки и костей черепа, компьютерная томография головы; в первичном осмотре отсутствует формирование дежурным врачом приемного отделения плана обследования пациента и плана лечения с учетом предварительного диагноза.

Оценивая оказание медицинской помощи врачебной бригадой скорой медицинской помощи подстанции N ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" экспертная комиссия отметила, что согласно карте вызова от 08 ноября 2018 года N, состав врачебной бригады и время приезда к пациенту соответствуют государственному нормативу, согласно Приложению N Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года Nн. Скорая медицинская помощь ФИО7 оказана в соответствии с установленным диагнозом "эпистатус неуточненный", состояние после "эпистатуса" в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с эпилептическим статусом неуточненным, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07 сентября 2006 года N, за исключением непроведения исследования уровня глюкозы в крови с помощью анализатора, невыясненного анамнеза жизни (наличие хронических заболеваний), неверно закодированного диагноза согласно международной классификации болезней 10 пересмотра, что не повлияло на наступление неблагоприятного исхода.

Учитывая данные патологоанатомического исследования трупа, экспертная комиссия сочла, что причиной смерти ФИО7 явился узелковый полиартериит (хроническое течение) с поражением артерий мелкого и среднего калибра головного мозга, почек, надпочечников, поджелудочной железы, аорты, с развитием артериальной гипертензии, осложнившийся внутримозговым кровоизлиянием в правые височную и теменную доли с прорывом в желудочки головного мозга, приведшим к отеку и сдавлению головного мозга.

Принимая во внимание тяжесть состояния при поступлении, обуславливающее противопоказание к оперативному вмешательству, локализацию внутримозгового кровоизлияния с прорывом в желудочки головного мозга, стремительное нарастание декомпенсации гемодинамических нарушений и прогрессирование отрицательной неврологической динамики за счет быстрого нарастания деструктивного отека со сдавлением головного мозга, длительность хронического заболевания и системность поражения сосудов внутренних органов (головной мозг, почки, надпочечники, поджелудочная железа, сердце) при узелковом полиартериите, кратковременность пребывания в стационаре, экспертная комиссия пришла к выводу о том, что даже при условии проведения адекватной диагностики в данном случае смерть гражданина ФИО7 была непредотвратима. Кроме того, экспертной комиссией указано, что в данном случае имеющиеся дефекты оказания медицинской помощи в приемном отделении и отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская ЦРБ" не повлияли на ухудшение состояния здоровья и не состоят в прямой причиной связи с наступлением смерти.

Постановлением старшего следователя Красногвардейского межрайонного следственного отдела ГСУ СК РФ по Республике Крым ФИО9 от 21 декабря 2020 года назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Крымское республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Республики Крым. В соответствии с заключением на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская ЦРБ" с 2014 по 2017 годы установлены нарушения при оказании специализированной медицинской помощи, связанные с диагностикой и лечением гражданина ФИО7

Так, судебно-медицинской экспертной комиссией установлено, что на догоспитальном этапе сотрудниками СМП подстанции N ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" лабораторно-инструментальные исследования были произведены своевременно, но не в полном объеме, что не повлияло на исход заболевания, назначено адекватное консервативное лечение, в соответствии с диагнозом "эпилептический статус неуточненный"; на госпитальном этапе лабораторно-инструментальные исследования были произведены своевременно, но не в полном объеме, что также не повлияло на исход заболевания, назначено адекватное, в соответствии с тяжестью состояния, консервативное лечение (гипотензивная терапия, метаболическая, дезинтоксикационная, инфузионная, противорвотная, гемостатическая, мочегонная, антибактериальная, жаропонижающая, седативная, миорелаксирующая терапия), проведенное по показаниям, своевременно, технически правильно и не было противопоказано.

В заключении отражено, что клинические данные, полученные при изучении и комплексном анализе медицинской документации, секционно-морфологические данные и результаты проведенного судебно-гистологического исследования, а также данные анализа современной научно-медицинской, судебно-медицинской и рекомендательной методической литературы, позволили установить возможную последовательность развития и последующего течения диагностированных заболеваний и патологических состояний, приведших в конечном итоге к наступлению смерти гражданина ФИО7

Учитывая этиологию имеющегося у ФИО7 хронического заболевания "узелковый полиартериит" (УП), судебно-медицинская экспертная комиссия сочла, что в результате данного хронического заболевания развилось поражение сосудов внутренних органов (головного мозга, почек, надпочечников, поджелудочной железы, сердца), что подтверждено объективными секционным и судебно-гистологическими данными, в результате которых в дальнейшем развилась стойкая артериальная гипертензия и внутримозговое кровоизлияние с прорывом в желудочки головного мозга, и пришла к выводу о том, что смерть гражданина ФИО7 являлась непредотвратимой, с отсутствием реабилитационного потенциала. Тяжесть состояния больного была обусловлена нарастающей отрицательной неврологической динамикой, которая была несовместима с жизнью, поэтому вероятность наступления благоприятного исхода исключается.

Судебно-медицинской экспертной комиссией, несмотря на недостатки оказания медицинской помощи сотрудниками ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская ЦРБ", сотрудниками СМИ подстанции N ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи", наличия прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь, на всех этапах гражданину ФИО7, и наступлением неблагоприятного исхода (смерти), не установлено, поскольку допущенные данными медицинскими работниками при оказании медицинской помощи дефекты способствовали ухудшению состояния здоровья, но не явились решающими в наступлении его смерти.

Разрешая спор и частично удовлетворяя исковые требования о взыскании компенсации морального вреда, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 150, 151, 1064, 1068, 1070, 1074, 1079, 1094, 1099, 1101 ГК РФ, Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разъяснениями, изложенными в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", а также в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", и исходил из того, что имели место дефекты оказания ФИО7 медицинской помощи как работниками ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница", так и ГБУЗ Республики Крым "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи", что причинило страдания самому пациенту и его родственникам и является достаточным основанием для взыскания компенсации морального вреда.

При проверке законности решения районного суда суд апелляционной инстанции отметил, что применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинские организации - Красногвардейская центральная районная больница, Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО20 и ее сыну ФИО2 в связи со смертью ФИО7 (их супруга и отца), медицинская помощь которому была оказана ненадлежащим образом.

При этом согласно имеющимся в материалах дела экспертным заключениям и актам экспертов качества медицинской помощи обнаружены дефекты при оказании работниками скорой медицинской помощи и районной больницы медицинской помощи ФИО7, выразившиеся в неуказании правильного диагноза пациента врачом медицинской скорой помощи, что повлекло неверное и несвоевременное выполнение диагностических и лечебных мероприятий, в неправильной оценке тяжести состояния здоровья ФИО7 при поступлении в Красногвардейскую центральную районную больницу, в осмотре его врачами-специалистами в больнице только утром (в том числе неврологом).

Таким образом, экспертным путем установлены дефекты оказания ФИО7 медицинской помощи и косвенная причинно-следственная связь между допущенными дефектами и наступлением смерти.

Суд апелляционной инстанции ставил на обсуждение сторон вопрос о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы, однако представители ответчиков, истец и его представитель пояснили, что заключения экспертов, составленные при проведении предварительного расследования, ими не оспариваются, от проведения экспертизы отказались.

В судебном заседании представитель ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница" не смог пояснить причины непроведения необходимых диагностических, лабораторных исследований в полном объеме, в том числе КТ головного мозга, несвоевременную консультацию невролога, отсутствие консультации кардиолога, отсутствие плана обследования и плана лечения.

Исходя из изложенного, учитывая то, что допущенные ответчиками нарушения при оказании медицинской помощи ФИО7 находятся в косвенной причинно-следственной связи с его смертью, принимая во внимание отсутствие в ходе судебного разбирательства достоверных доказательства надлежащего оказания медицинской помощи больному, а также то, что хронический характер заболевания пациента не освобождает медицинское учреждение от обязанности по оказанию медицинских услуг надлежащего качества, суд апелляционной инстанции согласился с выводом районного суда о законности и обоснованности требований ФИО11, действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетнего ребенка о взыскании компенсации морального вреда.

Кроме того, суд апелляционной инстанции согласился с размером компенсации морального вреда, определенным судом первой инстанции, найдя его соответствующим требованиям разумности и справедливости.

Проверяя решение суда в части отказа в удовлетворении исковых требований о взыскании расходов на погребение, суд апелляционной инстанции нашел обоснованным вывод районного суда о том, что поскольку прямой причинно-следственной связи между наступившей смертью ФИО7 и действиями ответчиков не усматривается, его смерть обусловлена характером и тяжестью заболевания, и предотвратить ее даже при отсутствии недостатков медицинской помощи не представлялось возможным, то ответственными за вред, вызванный смертью ФИО7, ответчики не являются, и на них не может быть возложена обязанность по возмещению расходов на погребение.

Вместе с тем судебная коллегия апелляционного суда не согласилась с выводами суда первой инстанции о взыскании с ответчиков судебных расходов на представителя по 15 000 рублей с каждого, и, руководствуясь положениями статей 98, 100 ГПК РФ, разъяснениями, изложенными в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 января 2016 года N "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", учитывая стоимость услуг представителя, определенную договором, исходя из конкретных обстоятельств дела и его сложности, количества судебных заседаний, в которых принимал участие представитель истца, объем выполненной им работы, категорию спора, требования разумности и справедливости, пришла к выводу о необходимости решение суда первой инстанции в данной части взыскания изменить, взыскав с ответчиков по 40 000 рублей с каждого в пользу ФИО20

Суд кассационной инстанции соответствующие выводы судов считает правильными, основанными на тщательном анализе и оценке всех имеющихся в материалах дела доказательств, в том числе медицинских документах ФИО7 и всех имеющихся в материалах дела медицинских заключений.

Доводы кассационных жалоб ответчиков о невозможности возложения на них обязанности по возмещению причиненного истцу вреда в связи с отсутствием прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью ФИО7, не могут быть признаны обоснованными.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064-1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.

В силу положений пункта 1 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Из разъяснений, содержащихся в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", следует, что по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, пункт 1 статьи 1095, статья 1100 ГК РФ). Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не являющихся причинителями вреда (статьи 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ).

Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий.

Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинён вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы 3 и 4 пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина").

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причинённые действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинён не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьёй 1100 ГК РФ.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего.

При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в данном случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, - также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий, если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Исходя из правового смысла приведенных норм материального права в их взаимосвязи, суды пришли к правильному выводу о том, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между установленными в ходе рассмотрения дела дефектами оказания ФИО7 медицинской помощи, допущенными медицинским персоналом, и смертью ФИО7 не может послужить основанием для отказа в удовлетворении исковых требований, поскольку в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная опосредованная причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками ответчиков медицинской помощи ФИО7 могли способствовать ухудшению состояния его здоровья и привести к неблагоприятному для него исходу, то есть к смерти. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.), причиняет страдания, то есть причиняет вред как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Устанавливая размер подлежащей взысканию с данного ответчика в пользу каждого из истцов денежной компенсации морального вреда в 400 000 рублей, суды руководствовались изложенными положениями действующего законодательства и исходили из того обстоятельства, что ответчиком были допущены нарушения возложенных на них законом обязанностей по оказанию ФИО7 надлежащей медицинской помощи, приняли во внимание, что имеется причинная связь между ненадлежащим выполнением медицинскими работниками ответчиков своих профессиональных обязанностей и допущенных ими дефектов в оказании медицинской помощи и смертью ФИО7 В результате действий ответчиков ФИО20 и несовершеннолетний ФИО2 потеряли мужа и отца.

При таких обстоятельствах, по мнению судебной коллегии, денежная компенсация морального вреда обоснованно взыскана судами с ответчиков в пользу истцов на основании статей 151, 1064, 1099 ГК РФ.

Несостоятельны к отмене доводы жалобы ответчика, выражающие несогласие с размером взысканных в пользу истца судебных расходов, понесенных на оплату услуг представителя, определенных судом апелляционной инстанции в размере 40 000 рублей с каждого из ответчиков, поскольку в данном случае взысканная судом сумма в счет возмещения судебных расходов за услуги представителя отвечает требованиям действующего законодательства и соответствует объему оказанных услуг представителем истца по делу. При этом судебная коллегия считает необходимым отметить, что суд не обязан руководствоваться критериями определения стоимости услуг исходя из рекомендаций, данных адвокатской палатой, поскольку вопрос о размере подлежащих взысканию сумм индивидуален для каждого дела.

Доводы кассационной жалобы истца о несогласии с отказом в удовлетворении требований о компенсации ответчиками расходов на погребение умершего супруга, судебная коллегия находит необоснованными ввиду следующего.

Согласно статье 1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы.

Рассматривая заявленные истцом требования о компенсации ответчиком расходов на погребение умершего супруга и отказывая в их удовлетворении, суды первой и апелляционной инстанций привели достаточные и обоснованные мотивы принятого решения.

Суды нижестоящих инстанций учли, что даже в случае оказания ФИО7 медицинской помощи без дефектов предотвратить летальный исход не представлялось возможным, правильное проведение медицинских работников способствовало бы лишь продлению жизни ФИО7 Смерть в медицинском учреждении сама по себе не является достаточным основанием для возложения на него материальной ответственности.

Таким образом, исходя из правового смысла приведенных норм материального права в их взаимосвязи, суды пришли к правильному выводу о наличии оснований для отказа в удовлетворении исковых требований, сделанных на базе статьи 1094 ГК РФ.

Доводы кассационных жалоб сводятся к переоценке доказательств, однако иная оценка доказательств не может послужить основанием для пересмотра судебных постановлений в кассационном порядке при отсутствии со стороны судов нарушений установленных процессуальным законом правил их оценки.

Процессуальных нарушений, которые бы могли привести к отмене правильных по существу постановлений, судами не допущено.

Таким образом, доводы кассационных жалоб не свидетельствуют о наличии оснований для отмены обжалуемых судебных постановлений, предусмотренных статьей 379.7 ГПК РФ.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Железнодорожного районного суда г. Симферополя Республики Крым от 06 апреля 2022 года, с учетом апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Крым от 10 августа 2022 года, и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Крым от 10 августа 2022 года оставить без изменения, кассационные жалобы ГБУЗ Республики Крым "Красногвардейская центральная районная больница" в лице главного врача ФИО12, директора ГБУЗ РК "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" ФИО18, ФИО20 - без удовлетворения.

Председательствующий А.М. Яковлев

Судьи С.Н. Дурнева

О.Н. Иванова