Апелляционное постановление Московского городского суда от 13 апреля 2023 г. по делу N 10-4056/2023

Московский городской суд в составе:

председательствующего судьи Шараповой Н.В, при помощнике судьи Русецкой Я.В, с участием

прокурора отдела прокуратуры адрес Иванниковой А.Е, фио, потерпевшей Никитинской М.В. и адвоката фио, адвокатов Громова А.В, Мамоновой А.В. и фио, Верховодина А.М, представивших удостоверения и ордера, осужденных Поповой Н.З. и Михайловой Т.В, заинтересованных лиц - фио, представляющего интересы ГКБ им. фио, рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционные жалобы адвокатов Громова А.В, Верховодина А.М, фио, Мамоновой А.В, осужденных Поповой Н.З. и Михайловой Т.В, потерпевших Никитинской М.В. и Чистова М.С. на приговор Зеленоградского районного суда адрес от 30 сентября 2022 года в отношении

Михайловой Татьяны Вячеславовны, паспортные данные, гражданки РФ, незамужней, имеющей на иждивении несовершеннолетнего ребенка паспортные данные, с высшим образованием, работающей врачом-оториноларингологом хирургического отделения ГБУЗ адрес "ГКБ им. фио ДЗМ", зарегистрированной по адресу: адрес, адрес, квартира70, ранее не судимой, -

осужденной по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 9 месяцам ограничения свободы, с установлением ограничений, предусмотренных ч. 1 ст. 53 УК РФ, указанных в приговоре суда.

Поповой Надежды Захаровны, паспортные данные, гражданки РФ, замужней, не имеющей на иждивении несовершеннолетних детей, с высшим образованием, работающей врачом-оториноларингологом ООО "Аксис", зарегистрированной по адресу: адрес, не судимой, -

осужденной по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 1 году ограничения свободы, с установлением ограничений, предусмотренных ч. 1 ст. 53 УК РФ, указанных в приговоре суда.

На основании п. "а" ч.1 ст.78 УК РФ Михайлова Т.В. и Попова Н.З. освобождены от отбывания назначенного им наказания, в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.

Приговором суда взыскано с ГБУЗ адрес "ГКБ им. фио" в пользу Никитинской М.В. в счет компенсации морального вреда сумма, в пользу Чистова М.С. в счет возмещения материального ущерба - сумма, в счет компенсации морального вреда - сумма.

Заслушав доклад судьи Шараповой Н.В, выслушав мнения участников процесса по доводам апелляционных жалоб, суд апелляционной инстанции

УСТАНОВИЛ:

Приговором суда фио и фио признаны виновными и осуждены за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в Москве при обстоятельствах, указанных в приговоре суда.

В апелляционных жалобах адвокаты фио, фио, и осужденная фио, считают, что приговор суда постановлен без учета установленных в ходе судебного разбирательства обстоятельств. Указывают, что суд пришел к необоснованному выводу, не подтвержденному какими-либо доказательствами, что фио не желала надлежащим образом осуществлять свои должностные обязанности и желала избежать интеллектуальных и физических усилий по проведению оперативного вмешательства Чистовой, а фио достоверно знала об этом, поддержала в этом желании фио и согласилась исполнять её обязанности. Подчеркивают, что операция трахеостомия может выполняться только в "четыре руки", то есть 2 хирурга - оперирующим и ассистирующим. Таким образом, фио выполняла обязанности именно хирурга и как более опытный врач участвовала в качестве именно оперирующего, а не ассистирующего хирурга. Данный факт свидетельствует о том, что фио не то, что не желала исполнять свои профессиональные обязанности, а напротив, желала их исполнить надлежащим образом и, выполняя фактическое указание руководства, приняла на себя функции ассистирующего хирурга. Обращают внимание, что вывод судебно-медицинской экспертизы о наличии ложного хода, основан на протоколе патологоанатомического исследования трупа Чистовой, куда последняя поступила без каких-либо трубок, в связи с чем достоверно констатировать факт наличия ложного хода, механизм его образования, а равно как и определить момент возникновения и нахождения в нем трахеостомической трубки, не представляется возможным. Считают, что введение при интубации и реинтубации эндотрахеальной трубки осуществляется через рот по ходу трахеи, покинуть канал трахеи данная трубка не может, поэтому пояснения врача эндоскописта о том, что значительно ниже хирургического разреза для трахеостомической трубки, просвет трахеи был сужен, свидетельствует о развившейся трахеомаляции (полное или частичное сужение просвета трахеи), которая явилась следствием объективных причин и никак не связана с действиями врачей.

Указывают, что возникновение баротравмы у Чистовой прямо свидетельствует о том, что эндотрахеальную и трахеостомическуя трубки были вставлены правильно, нагнетаемый воздух поступал именно в легкие пациентки, а не другие ткани. Развитие трахеомалиции у Чистовой подтверждается гистологическим исследованием об истончении хрящевых колец трахеи, а в одном из колец лишь формировании его зачатков, то есть значительном снижении прочности хрящевого каркаса трахеи. Таким образом, по мнению авторов апелляционных жалоб, утверждение суда о том, что фио был допущен дефект оказания медицинской помощи Чистовой в виде введения трахеостомичвеской трубки не в просвет трахеи, а в мягкие ткани шеи, основываются исключительно на противоречивом заключении СМЭ, которое, в части наличия ложного хода, прямо противоречит абсолютно всем исследованным в судебном заседании доказательствам. Обращают внимание, что на отсутствие раневого канала указывает Акт проверки органом ведомственного контроля подведомственной медицинской организации от 6 октября 2016 года. Подчеркивают, что в ходе следственных мероприятий был накоплен большой объем материалов об анатомической особенности Чистовой, а именно: трахеомаляция выявленной в ходе операции трахеостомии. Однако данные материалы не получили должной оценки ни в ходе следствия, ни в процессе судебного разбирательства, ни в тексте приговора. Неудачный исход операции трахеостомии для Чистовой был фатально предопределён. Это было вызвано анатомическими особенностями Чистовой, выявленные судмедэкспертом Горностаевым: недоразвитие хрящевой ткани трахеи. Данная особенность определиланеудачный исход операции трахеостомии, так как привела к закупорке трахеи и нарушению адекватной ИВЛ. Указывают, что описание хода операции в приговоре носит вероятный характер.

Кроме того, на момент проведения операции фио не работала в больнице, а была приглашена для проведения операции, то есть выводы суда о ненадлежащем исполнении фио своих профессиональных обязанностей, ничем не подтвержден, и, выполняя 1 октября 2016 года операцию трахеостомии Чистовой, она исполняла не свои профессиональные обязанности, а исполняла свой профессиональный долг. Таким образом, действия фио нельзя квалифицировать по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Просят приговор суда отменить и фио оправдать по предъявленному обвинению.

В апелляционных жалобах адвокаты фио и фио, осужденная фиовыражают несогласие с состоявшимся судебным решением, указывают, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, судом существенно нарушены нормы уголовно-процессуального закона. Обращают внимание, что фио не нарушила свои должностные обязанности, что следует из должностной инструкции, имеющейся в материалах дела, которую фио подписала в 2017 году, то есть после вмененных событий, имевших место 1 октября 2016 года. Действия фио, как ассистента фио, были абсолютно верными, дефектов оказания медицинской помощи не допущено. Указывают, что показания потерпевших Никитиной, Чистова, а также свидетелей Полетниковой, Беляковой, Мартыновой, Кабановой, Процкой, Жукова, Вартаняна, Грачевой, Чистяковой и Малахова, на которые сослался суд в обосновании своих выводов о виновности фио, вообще не имеют отношения к вменяемому фио обвинению. Указанные лица не могли знать обстоятельства проводимого оперативного вмешательства по наложению трахеостомы. Подчеркивают, что в ходе судебного следствия были исследованы четыре судебно-медицинские экспертизы, однако в суде был допрошен только судебный гистолог Горностаев, который является узким специалистом и не может интерпретировать выводы комиссионных экспертиз. Между тем, Горностаев дал показания в пользу осужденных, поскольку пояснил, что у Чистовой были выявлена анатомическая особенность (трахеомаляции), которая сформировалась в трахее за время интубации и привела к объективным трудностям во время установки трахеостомической трубки. Данную патологию невозможно было диагностировать перед операцией, а также эксперты указывают на дефект медицинской помощи, допущенные в лечение Чистовой. Этими дефектами, по мнению экспертов, явилось несвоевременное родоразрешение и несовременная профилактика пареза кишечника.

Выводы экспертов о том, что трахеоскопическая трубка была установлена не в просвет трахеи, не имеет под собой доказательной базы, носит вероятный характер и никак не подтверждает виновность врача ассистента фио. Обращают внимание, что на отсутствие дефектов в проведении операции трахеостомии указывает д.м.н. доцент Парилов в своем заключении, которое приобщено к материалам уголовного дела, оглашено в ходе судебного заседания. Однако, данный материал не был исследован судом должным образом и в тексте приговора данных о наличии данного документа не было указано. Суд оставил без должного внимание, что на отсутствие дефектов операции также указывают в своих выводах специалисты Лиги защиты прав пациентов, заключение которых приобщено к материалам уголовного дела. Полагают, что вывод суда о нежелании фио исполнять свои профессиональные обязанности является несостоятельным. Указывают, что выводы суда о совершении фио и фио преступления в составе группы лиц без предварительного сговора, и, признавая отягчающим наказание обстоятельством, совершение преступления группой лиц, прямо нарушает ст. 32 УК РФ, согласно которой соучастием в преступлении признается умышленное совместное участие двух или более лиц в совершении умышленного преступления. Полагают, что суд безосновательно оставил без внимания и не дал оценку всем, имеющимся в материалах уголовного дела, доказательствам, в частности: протоколу заседания профильной патологоанатомической комиссии от 8 ноября 2016 года; акту проверки органом ведомственного контроля подведомственной медицинской организации; протоколам заседаний врачебной комиссии ГБУЗ Москвы от 10 октября 2016 года, 15 ноября 2016 года и 21 марта 2018 года. Обращают внимание, что суд не дал оценки имеющимся противоречиям в показаниях свидетелей врачей анестезиолога-реаниматолога Дорофеевой и Скачковой и протоколом операции от 1 октября 2016 года.

Считают, что ни экспертами, ни судом не учтено наличие анатомических факторов, усугубляющих течение операции, а также на фоне основного заболевания у больной имелся выраженный отек мягких тканей шеи. Полагают, что выводы суда о виновности фио и фио основываются на ничтожном документе по делу, содержащем искаженную информацию, а именно: протоколе патологоанатомического исследования, который был проведён с нарушениями. Пациентка после смерти была направлена на патологоанатомическое исследование без трахеостомической и эндотрахеальной трубок, тогда как трубки не должны были убирать. Вывод о том, что баротравма у Чистовой образовалась после неудачной попытки трахеостомии на фоне отсутствия дыхания, объективными данными не аргументирована, поскольку давность повреждений в области раневых каналов в легких можно трактовать по около пяти суток, а давность повреждений в области трахеи - около 40 минут до наступления смерти. Обращают внимание, что судом не были устранены противоречия между двумя основными документами, отражающими ход операции - протоколом анестезиологического пособия и протоколом операции N602. Также считают, что выводы, представленные в экспертизе от 11 августа 2020 года, являются несостоятельными, неполными и не должны механически копироваться судом в приговор, поскольку в данном заключении отсутствуют постановленные стороной защиты специфические ЛОР вопросы. Полагают, что также являются несостоятельными выводы экспертиз от 25 апреля 2017 года, 24 ноября 2017, 30 апреля 2019 года и 11 августа 2020 года о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти Чистяковой, поскольку все выводы экспертиз строятся на заключении патологоанатома Бирюкова об обнаруженном им раневом канале в теле Чистяковой, однако в суде он не допрашивался, а факт обнаружения раневого канала не соответствует действительности.

Подчеркивают, что изначально следствие пошло по ошибочному пути, пытаясь привлечь к уголовной ответственности лор-врачей фио и фио, проигнорировав очевидные факты виновных иных лиц. Просят приговор суда отменить и вынести в отношении фио оправдательный приговор.

В апелляционной жалобе потерпевшие фио и фиосчитают приговор суда незаконным и необоснованным, так как отдельные выводы суда, изложенные в приговоре, не соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела. Обращают внимание, что согласно имеющихся в материалах дела доказательствах, в частности, протоколу заседания Врачебной Комиссии ГБУЗ Москвы ГКБ N3 от 15 ноября 2016 года, преэклампсия у беременной Чистовой развилась непосредственно в роддоме и врачи, под наблюдением которых она находилась, это упустили ввиду халатного отношения к исполнению своих профессиональных обязанностей. Обращают внимание, что консилиум врачей вынес решение о проведении трахеостомии 1 октября 2016 годаё необходимости в срочном проведении этого не было. Исходя из тяжести состояния Чистовой, данную операцию необходимо было отсрочить на несколько дней для стабилизации состояния. Таким образом, по мнению потерпевших, врачи-специалисты, которые принимали решение о проведении трахеостомии 1 октября 2016 года, не могли не знать о тяжести состояния Чистовой, и к каким последствия могла привести данная операция, в связи с этим они должны нести ответственность за допущенный дефект, то есть за принятие неправильного решения при выполнении организационно-распорядительных функций. Полагают, что в действиях фио, фио, Ионова, Жукова, Красоткина, Мартыновой, Процкой, Муслимова, Правовой, Тарасова, Дорофеевой и Скачковой явно усматриваются признаки преступления, предусмотренные п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ. Обращают внимание, что размер удовлетворённого гражданского иска. В части компенсации морального вред, без приведения мотивов, явно занижен судом и не соответствуют требованиям ст. 151, 152, 1101 ГК РФ. Просят приговор суда отменить и возвратить уголовное дело прокурору.

В возражениях на апелляционные жалобы осужденных, адвокатов и потерпевших государственный обвинитель просит приговор суда оставить без изменения, а апелляционные жалобы - без удовлетворения, указывая на несостоятельность доводов.

В возражениях на апелляционную жалобу потерпевших представитель ГБУЗ Москвы "ГКБ им. фио" Белозуб, не соглашаясь с доводами жалобы, считает данную жалобу необоснованной.

Проверив материалы уголовного дела, оценив доводы апелляционных жалоб и возражений, суд апелляционной инстанции находит вывод суда о виновности фио и фио обоснованным, подтвержденным исследованными судом доказательствами, анализ которых дан в приговоре, а доводы апелляционных жалоб - несостоятельными.

В соответствии с фактическими обстоятельствами дела, установленными в судебном заседании, действиям фио и фио дана правильная юридическая оценка. Оснований для отмены приговора суда, о чем указывается в апелляционных жалобах, суд апелляционной инстанции не усматривает.

Что же касается доводов осужденных и защиты о том, что в действиях фио и фио отсутствует состав преступления, так как никаких дефектов при проведении операции Чистовой допущено с их стороны не было, также в их действиях отсутствует ненадлежащее исполнение своих обязанностей, то данные доводы суд апелляционной инстанции находит несостоятельными, противоречащие совокупности исследованных в судебном заседании доказательствам.

При этом суд учитывал показания врача анестезиолога Скачковой и врача реаниматолога Дорофеевой, которые присутствовали при проведении операции Чистовой врачами фио и фио. Согласно показаниям указанных свидетелей, Чистова несколько суток находилась на искусственной вентиляции легких, и проведение операции трахеостомии должно было облегчить ее состояние и способствовать более эффективному уходу за пациенткой. Чистовой являлась реанимационной больной и находилось в стабильном тяжелом состоянии, у неё был диагностирован ХЕЛП-синдром и септическое состояние. Вместе с тем, тяжесть состояния Чистовой не предполагала отказ от операции. фио приступила к операции, вскрыла трахею Чистовой и дала команду удалять интубационную трубку. Трубка была извлечена Скачковой, а фио вставила в разрез трахеи трахеостомическую трубку. После чего Скачкова переключила аппарат ИВЛ с интубационной трубки на трахеостомическую. Однако показатели насыщения крови кислородом стали падать, то есть воздух в легкие не поступал. Скачкова сообщила фио, что трахеостомическая трубка установлена неправильно. фио предположила, что аппарат работает не корректно. В связи с чем, Скачкова подсоединила к трахеостомической трубке мешок Амбу и сжала его. При нажатии Скачкова почувствовала сопротивление, то есть воздух в легкие не проходил. Скачкова сообщила оперирующим хирургам, что трубка поставлена неверно и необходимо Чистову заново интубировать. Реаниматолог Дорофеева установилаинтубационную трубку, а Скачкова подключила аппарат ИВЛ к интубационной трубке, сатурация поднялась, жизненные показатели пациентки улучшились. После этого фио предприняла вторую попытку установки трахеостомической трубки, но воздух через трубку снова не шел. При присоединении аппарата ИВЛ, он показал высокий уровень сопротивления воздуха, и у Чистовой появилась подкожная энфизема - ткани шеи, груди, головы стали раздуваться. Попытки продуть воздух через трубку с помощью мешка Амбу также оказались безрезультатными.

Были начаты реанимационные мероприятия, которые успехом не увенчались, Чистова умерла;

Также учитывались показания сестры-анестезиолога фио, присутствующей при операции, из которых следует, что 1 октября 2016 года Чистовой проводилась операция трахеостомии врачами оториноларинголагами фио и фио, при операции также присутствовали анестезиолог Скачкова и реаниматолог Дорофеева. Она фио под руководством Скачковой ввела Чистовой анестезиологический препарат, после чего началась операция, в процессе которой она и Скачкова наблюдала показатели на мониторе, а фио и фио приступили к операции. Кто-то из врачей-оториноларинголов дал Скачковой команду убрать эндотрахеальную трубку Чистовой, и в этот момент была вставлена трахеостомическая трубка. Скачкова передала коннектор аппарата ИВЛ фио или фио, которые подключили его к трахеостомической трубке, однако воздух в легкие не проходил. Затем Скачкова с помощью фонендоскопа прослушала дыхание больной и сообщила, что дыхание не проводится. У Чистовой стал снижаться показатель насыщения крови кислородом, и развилась подкожная эмфизема. В связи с чем, Дорофеева выполнила интубацию трахеи, опустив эндотрахеальную трубку в трахею, и подключила аппарат ИВЛ. Скачкова и Дорофеева прослушали больную с помощью фонендоскопа и установили, что дыхание проводится, показатель насыщения крови кислородом поднялся. После чего фио или фио вставили трахеостомическую трубку в разрез и подключили аппарат ИВЛ, а Дорофеева убрала эндотрахеальную трубку. Послушав Чистову врачи Скачкова и Дорофеева установили, что дыхание не проводится, показатель насыщения крови кислородом стал снова снижаться, подкожная эмфизема наросла. Было принято решение о проведении повторной интубации Чистовой, поэтому фио или фио извлекли трахеостомическую трубку. Дорофеева провела повторную интубацию трахеи, и в этот момент произошла остановка сердечно-сосудистой деятельности больной. Были начаты реанимационные мероприятия.

Ход операции в "Протоколе течения анестезии" от 01.10.2016 года, "Карте течения анестезии" от 1 октября 2016 года, "Течении анестезиологического пособия" от 1 октября 2016 года все обстоятельства изложены верно. В "Протоколе операции N602" от 1 октября 2016 года имеются существенные расхождения с реальным ходом операции, а именно: не указано появление подкожной эмфиземы при первой установке трахеостомической трубки; появление подкожной эмфиземы указано после повторной установки эндотрахеальной трубки, но по факту эмфизема наросла после повторной установки трахеостомической трубки;

Из показаний врача-эндоскописта Вальковой следует, что утром 1 октября 2016 года перед проведением Чистовой операции она совместно с медсестрой Гуленковой выполнила санационную бронхоскопию через интубационную трубку, каких-либо особенностей или патологий не выявила. Днем ее вызвали в операционную для проведения экстренной бронхоскопии, прибыв совместно с медсестрой Гуленковой в реанимационное отделение, где находились врачи-оториноларингологи фио и фио, реаниматолог Дорофеева, анестезиолог Скачкова, медсестры. Чистова находилась в крайне тяжелом состоянии, у нее через рот была установлена интубационная трубка, Дорофеева с помощью мешка Амбу пыталась "расправить" легкие. Ее попросили определить положение интубационной трубки через бронхоскоп. Она ввела бронхоскоп в интубационную трубку и определила, что просвет трахеи не визуализируется, дистальный (нижний) конец интубационной трубки упирается в мягкие ткани. Она пыталась скорректировать положение интубационной трубки, но ничего не вышло, просвет трахеи не определялся, что указывало на то, что интубационная трубка установлена не в трахею, а в мягкие ткани. Дорофеева дала указания прекратить исследование, так как состояние Чистовой стало терминальным. Она извлекла бронхоскоп, начались реанимационные мероприятия Чистовой, в которых она не участвовала;

Судом учитывались показания врача-патологоанатома Бирюкова, согласно которым 3 октября 2016 года в помещение морга патологоанатомического отделения ГБУЗ "ГКБ N 31" ДЗ адрес был доставлен труп Чистовой. После проведения вскрытия трупа комиссионно было сделано заключение, что первоначальной причиной смерти явились двусторонние ателектазы лёгких, возникшие во время трахеостомии 1 октября 2016 года, что привело к острой дыхательной недостаточности, что и является непосредственная причина смерти. Первоначальной причиной смерти явилась преэклампсия средней степени тяжести, осложнившаяся развитием острой динамической (паралитической) толстокишечной непроходимости с эндотоксемией, респираторным дистресс-синдромом и полиорганной недостаточностью, потребовавших проведение интенсивной терапии и реанимационных мероприятий с ИВЛ в течение 5-и суток и наложением трахеостомы - две неэффективные попытки с развитием баротравмы легких, двустороннего пневмоторакса и коллапса легких в условиях острого респираторного дистресс-синдрома взрослых - непосредственная причина смерти Чистовой. В ходе проведения вскрытия трупа Чистовой, данных о наличии сепсиса у умершей не обнаружено. Диагнозы мочекаменная болезнь почек и хронический пиелонефрит при проведении вскрытия трупа Чистовой и последующем проведении соответствующих исследований не подтвердились.

Показания указанных свидетелей нашли свое полное подтверждение и в проведенных по делу в ходе предварительного следствия судебно-медицинских экспертизах, а именно:

Согласно заключению судебно-медицинская экспертиза от 11 августа 2020 года причиной смерти Чистовой явилась острая дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие неудачных попыток установки трахеостомической трубки и двукратной реинтубации при проведении трахеостомии, а также баротравмы лёгких, развившейся в процессе выполнения данного оперативного вмешательства. Показания для интубации трахеи и проведению аппаратной искусственной вентиляции легких установлены правильно и своевременно. К 30 сентября 2016 года, с учетом предполагаемой длительной искусственной вентиляции легких, сформулированы показания для наложения пациентке трахеостомы. Абсолютных противопоказаний для проведения пациентке трахеостомии на данном этапе не имелось. К моменту принятия решения о проведении оперативного вмешательства состояние пациентки было крайне тяжелым, однако, с тенденцией к стабилизации и некоторому улучшению. Чистова в силу тяжести имевшегося у нее заболевания (преэклампсии) не имела возможности осуществлять самостоятельное дыхание. Прекращение искусственной вентиляции легких неизбежно влекло за собой развитие острой гипоксемии. При выполнении оперативного вмешательства были созданы условия, сделавшими невозможной адекватную вентиляцию. Отсутствие адекватной вентиляции легких, независимо от наличия/отсутствия сопутствующей патологии влечет за собой развитие гипоксемии. Острая гипоксия, развившаяся у пациентки при неудачных попытках введения трахеостомической трубки и реинтубации, вызвала резкое ухудшение состояния, и в конечном итоге, явилась причиной смерти Чистовой. Методика проведения трахеостомии Чистовой была выбрано правильно. Описание техники выполнения оперативного вмешательства в "Истории родов" соответствует классической трахеостомии. Однако, правильно проведенная трахеостомия, подразумевает адекватную вентиляцию легких пациента через трахеостомическую трубку, установленную в просвет дыхательных путей.

По данным "Истории родов" адекватная вентиляция Чистовой после наложения трахеостомы места не имела. Помимо этого, по данным протокола эндоскопии ("История родов") конец эндотрахеальной трубки (установленной при первой реинтубации) "упирается в ткани", что в совокупности с отсутствием дыхательных шумов и снижением насыщения крови кислородом свидетельствует о том, что трубка находилась вне просвета трахеи. Оперативное вмешательство не достигло своей цели - введения трубки в просвет трахеи, а, следовательно, было проведено неправильно. Проведение Чистовой оперативного вмешательства - трахеостомии, привело к развитию у нее острой дыхательной недостаточности, связанной именно с неудачной попыткой проведения данной операции. Резкое ухудшение состояния здоровья Чистовой в виде развития острой дыхательной недостаточности было обусловлено прекращением аппаратной искусственной вентиляции легких вследствие неудачных попыток установки трахеостомической/эндотрахеальной трубки при проведении оперативного вмешательства (трахеостомии). Между неудачной попыткой выполнения данного оперативного вмешательства и наступлением смерти Чистовой имеется прямая причинная связь. Клинические признаки баротравмы (подкожная эмфизема, резкое падение уровня насыщения крови кислородом) у Чистовой развились лишь при выполнении оперативного вмешательства 1 октября 2016 года. Наиболее вероятным механизмом развития баротравмы легких являлось затруднение выдоха, обусловленное образованием экспираторного клапана в области трахеостомы, при частичном поступлении воздуха, таким образом нарастало давление в легких. На основании изложенного выше, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что баротравма у Чистовой развилась на этапе сердечно-легочной реанимации, в момент компрессии грудной клетки, при затрудненном оттоке воздуха и при частичном поступлении воздушной смеси в легкие.

Баротравма, сопровождавшаяся грубыми повреждениями легких с развитием двухстороннего пневмоторакса, осложняла состояние Чистовой и усугубляла развившуюся гипоксемию, однако, по мнению комиссии экспертов в механизме наступления не играла главенствующей роли, поскольку развилась на этапе сердечно-легочной реанимации. Трахеостомическая трубка, при условии сохранения проходимости, при первой попытке ее установки не могла находиться в просвете трахеи. В протоколе патологоанатомического исследования описан "ход" в мягких тканях шеи. Исходя из описания, "ход" не соответствует по своим размерам операционной ране (трахеостоме): размеры операционной раны на коже 2, 0х1, 0 см, а диаметр "хода" (раневого канала) 0, 8 см, то есть значительно меньше ее; длина "хода" (раневого канала) 4, 5 см, что превышает максимально возможное расстояние от поверхности кожи до трахеи. Таким образом, описанный в протоколе патологоанатомического исследования "ход" в мягких тканях шеи и операционная рана - разные образования. Наличие паратрахеального "хода" подтверждается данными эндоскопического исследования, проведенного при выполнении трахеостомии (отсутствие визуализации просвета трахеи, расположение конца трубки "в тканях"). Под "мягкими тканями" в данном случае следует понимать жировую клетчатку, фасции, мышцы. Точное измерение размеров повреждений мягких тканей невозможно ввиду их эластичности. По этой же причине суждение об индивидуальных особенностях предмета, вызвавшего их травматизацию, невозможно. Длина трахеостомической и эндотрахеальной трубок от свободного конца до основания намного превышает длину обнаруженного "хода" (4, 5 см). Таким образом, сопоставление размеров трахеостомической и эндотрахеальной трубок с установленными параметрами "хода" в мягких тканях шеи, не дает основания для исключения возможности его формирования вследствие воздействия трубок. Помимо этого, нельзя исключить, что какая-то часть "хода" сформировалась при подаче воздуха под давлением.

Возможность развития массивного дистелектаза легких при правильном выполнении трахеостомии, даже с учетом имеющейся патологии (респираторного дистресс-синдрома) крайне маловероятна. У Чистовой были две причины для развития подкожной эмфиземы. С одной стороны - баротравма легкого. С другой стороны, при введении эндотрахеальной/трахеостомической трубки в мягкие ткани шеи (паратрахеально) и подачи воздушной смеси под давлением, возможно проникновение воздуха в клетчаточные пространства с развитием подкожной эмфиземы. Наиболее вероятна комбинация указанных причин. Причиной затруднения обратного тока воздуха могла быть как раздутая пневматическая манжета, так и собственные ткани, сформировавшие клапан в области трахеостомического отверстия. В протоколе патологоанатомического исследования описаны множественные дефекты висцеральной (легочной) плевры, продолжающиеся в повреждения легочной паренхимы. Отсутствие альтернативных условий для образования этих повреждений дает основание комиссии экспертов расценить их как проявление баротравмы в варианте повреждения легких избыточным внутрилегочным давлением. Повреждения легких с развитием двухстороннего пневмоторакса при подаче воздушной смеси через эндотрахеальную либо трахеостомическую трубку в подкожную жировую клетчатку по ложному ходу при условии целостности пристеночной плевры исключается. Оториноларингологи, выполнявшие Чистовой оперативное вмешательство, не являлись ее лечащими врачами, не наблюдали динамику развития у нее заболевания. Оценить за короткое время тяжесть состояния пациентки и учесть все возможные варианты развития событий, оперирующие врачи не имели возможности. Имелось решение консилиума врачей, отражающее динамику состояния пациентки, на основании которого установить противопоказания к проведению операции было невозможно. Таким образом, у оперирующих врачей не имелось оснований для отказа от проведения оперативного вмешательства.

Гистологическим исследованием установлено наличие у Чистовой очагового гнойно-некротического с начальной организацией воспаления слизистой оболочки трахеи. С учетом отсутствия альтернативной причины развития данного воспаления можно установить его связь с интубацией трахеи. Острая дыхательная недостаточность у Чистовой явилась следствием, в первую очередь, отсутствия необходимой вентиляции легких на фоне безуспешных попыток установки трахеостомической/эндотрахеальной трубки. Баротравма, развилась на этапе сердечно-легочной реанимации и сопровождалась грубыми повреждениями легких с развитием двухстороннего пневмоторакса, что осложняло состояние Чистовой и усугубляло развившуюся гипоксемию. Прекращение аппаратной вентиляции безусловно влекло за собой развитие гипоксии. Во время неудачных попыток введения в просвет трахеи интубационной/трахеостомической трубки проведение искусственной вентиляции легких было невозможно, что и повлекло за собой развитие острой гипоксемии. Таким образом, развитие острой дыхательной недостаточности у Чистовой представляет собой ухудшение состояния, связанное именно с неудачными попытками введения в просвет трахеи интубационной/трахеостомической трубки, и рассматривается как причинение вреда здоровья, независимо от наличия у нее респираторного дистресс-синдрома. Вследствие неудачных попыток введения трахеостомической/эндотрахеальной трубки у больной развилась острая дыхательная недостаточность, продолжительность которой превышала физиологические пределы. Развитие и течение острой гипоксии в отсутствие вентиляции легких было закономерным, каких-либо особенностей не имело. Исходя из сведений, изложенных в протоколе оперативного вмешательства, действия оперирующих врачей были правильными.

Анализ сведений, изложенных в протоколе анестезиологического пособия дает основание сделать следующие выводы: удаление эндотрахеальной трубки после первой установки трахеостомической трубки, до проведения контроля адекватности вентиляции через последнюю было преждевременно; если учесть, что после первой реинтубации дыхание через эндотрахеальную трубку проводилось (что маловероятно, поскольку противоречит данным эндоскопии), выполнение второй попытки введения трахеостомической трубки было нецелесообразным. Главным недостатком медицинской помощи на данном этапе являлась некачественно проведенная трахеостомия, поскольку цели оперативного вмешательства достигнуты не были;

Эксперт Горностаев в ходе судебного разбирательства полностью подтвердил заключение экспертизы от 11 августа 2020 года, показав при этом, что у Чистовой имело место быть гнойно-некротическое воспаление слизистой оболочки трахеи, возникшее до начала операции, и крупноочаговые кровоизлияния, возникшие в первые минуты оперативного вмешательства. Изучение колец трахеи выявило истончение хрящевого полукольца, а также фрагмент несформированного кольца. Вероятно, что гнойно-некротические изменения слизистой вызваны длительным стоянием эндотрахеальной трубки и давлением ее манжеты на стенки трахеи, и свидетельствуют о необходимости изменения способа оксигенации организма во избежание перфорации трахеи. Вместе с тем, гнойно-некротические изменения слизистой трахеи могут повлечь нарушение каркасной функции стенок трахеи только в запущенном случае при обширном поражении. Исследовав представленные на исследование препараты колец трахеи, невозможно сделать вывод о функции трахеи на всем ее протяжении. Кровоизлияния в области мягких тканей свидетельствуют о совершении манипуляций в области шеи пациента, возможно путем введения канюли не в просвет трахеи. При исследовании препаратов легких установлены признаки бронхоспазма и дистелектаза легких. Основной причиной смерти фио комиссионно признана острая дыхательная недостаточность, возникшая в результате неудачных попыток установки трахеостомы. В таком случае дистелектаз легких не будет иметь главенствующего значения, так как баротравма легких возникла на этапе сердечно-легочной реанимации. Изучение препаратов легких указывает на наличие пневмоторакса и очагового коллапса, однако крупных полей дистелектаза или массивных кровоизлияний в тканях легких не имелось. Что указывает на то, что имела место компрессия грудной клетки за счет нагнетания воздуха. Учитывая неудачную установку дыхательной трубки, это могло обусловить возникновение баротравмы, однако не является основной причиной смерти.

Компрессия грудной клетки во время реанимационных мероприятий могла повлечь возникновение микроразрывов и пневмоторакса.

Из заключений судебно-медицинских экспертиз от 25 апреля и 24 ноября 2017 год, а также 30 апреля 2019 года следует, что причиной смерти Чистовой явилась острая дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие неудачных попыток установки трахеостомической трубки и двукратной реинтубации при проведении трахеостомии, а также баротравмы лёгких, развившейся в процессе выполнения данного оперативного вмешательства. При выполнении трахеостомии 1 октября 2016 года трахеостомическая канюля (а впоследствии и эндотрахеальная трубка) были введены не в просвет трахеи (как это должно быть), а в мягкие ткани шеи, что при отсутствии адекватной вентиляции легких повлекло за собой развитие острой гипоксии. Баротравма у Чистовой образовалась после неудачной попытки трахеостомии на фоне отсутствия дыхания, после ее развития восстановление вентиляции легких стало окончательно невозможным.

Судом дана надлежащая оценка заключениям судебно-медицинских экспертиз в совокупности со всеми исследованными доказательствами, и суд, оценив все доказательства по делу, мотивированно указал, по каким основаниям он доверяет данным заключениям.

Исследовав и оценив показания осужденных, потерпевших, свидетелей, в том числе Дорофеевой и Скачковой, а также эксперта Горностаева, письменные материалы дела, суд обоснованно пришел к выводу, что между ненадлежащем исполнением фио и фио своих должностных обязанностей и дефектом оказания медицинской помощи и наступлением смерти Чистовой имеется прямая причинно-следственная связь, поскольку смерть Чистовой наступила в результате острой дыхательной недостаточности, развившейся вследствие неудачных попыток установки трахеостомической трубки и двукратной реинтубации при проведении трахеостомии, а также баротравмы лёгких, развившейся в процессе выполнения данного оперативного вмешательства.

Суд обоснованно не принял показания свидетелей Кирасировой, Габитова, Песенникова и Гриднева, поскольку, выводы их относительно отсутствия дефекта и недостаточное оказание медицинской помощи врачами фио и фио являются субъективными, основанными только на заключении медицинской документации, при этом очевидцами событий они не были, не учитывали показания врачей, присутствующих при проведении операции.

Оценив заключение специалистов ООО "Лига защиты прав пациентов", суд, правомерно не признал данное заключение допустимым доказательством по делу, так как заключение является произвольным цитировании медицинской документации, при этом в распоряжение врачей не были предоставлены первоначальные медицинские документы в подлинном виде, отсутствовали показания врачей, присутствовавших при проведении операции. И в целом, как правильно указал суд в приговоре, выводы данного заключения противоречивы и опровергаются, проведёнными в ходе предварительного следствия судебно-медицинскими экспертизами и показаниями свидетелей.

Что же касается показаниям эксперта Филатова относительно того, что неблагоприятный исход операции является осложнение, не связанное с нарушением протокола медицинского вмешательства, то, как правильно отмечено судом, правильно проведенная трахеостамия устанавливает через трахеосточимескую трубку адекватную вентиляцию легких, что не было сделано в данном случае врачами фио и фио.

При этом специалист Филатов в суде первой инстанции показал, что причиной наступления смерти Чистовой послужила дыхательная недостаточность, которая развилась в ходу двух неудачных попыток трахеостомии.

Отсутствие в приговоре суда оценки заключению эксперта Парилова от 24 апреля 2018 года не является существенным нарушением уголовно-процессуального закона, влекущим отмену либо изменение состоявшегося приговора суда, а также не влияет на выводы суда о доказанности и квалификации действий осужденных фио и фио.

При этом необходимо отметить, что заключение было дано специалистом без исследования всех доказательств по делу, включая подлинные медицинские документы и показания свидетелей, и является субъективным мнением специалиста, которое не подтверждается всеми исследованными судом доказательствами, в том числе и заключениями комиссии экспертов от 11 августа 2020 года и от 30 апреля 2019 года.

Не нашла своего подтверждение ссылка в жалобах на то, что смерть Чистовой наступила не от действий врачей фио и фио, поскольку причиной смерти Чистовой явилась острая дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие неудачных попыток установки трахеостомической трубки и двукратной реинтубации при проведении трахеостомии, что и является оказанием дефекта медицинской помощи врачами фио и фио, и ненадлежащим исполнением оперирующими врачами своих должностных обязанностей.

Согласно ст. 171 и 175 УПК РФ лишь в рамках возбужденного уголовного дела лицу можно предъявить обвинение в совершении преступления.

Вместе с тем, постановление об отказе в возбуждении уголовного дела в отношении Дорофеевой и Скачковой по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, вступило в законную силу.

Уголовное дело судом было рассмотрено, в соответствии с требованиями ст. 252 УПК РФ.

Ссылка в жалобах осужденных и защиты, что протокол патологоанатомического вскрытия, указывающего на наличие раневого канала у Чистовой, является недопустимым доказательством по делу ввиду того, что при его проведении из тела Чистовой были изъяты все трубки, нельзя признать состоятельными, поскольку при проведении судебно-медицинской экспертизы от 11 августа 2020 года было установлено несоответствие размеров и описания операционной раны и раневого канала.

Суд, оценив все доказательства по делу, правильно пришел к выводу о наличии раневого канала и установки трахеостомической трубки не в просвет трахеи, а в мягкие ткани.

Судом первой инстанции также были проверены доводы осужденной фио и её защиты относительно того, что фио в день проведения операции не являлась сотрудником больницы, поэтому она исполняла не свои профессиональные обязанности, а выполняла свой профессиональный долг.

Данные доводы судом обоснованно отвергнуты, поскольку, как правомерно указано в приговоре, фио имеет высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" и послевузовское медицинское образование по специальности "Оториноларингология", высшую квалификационную категорию по специальности "Оториноларингология", что позволяет ей работать врачом-оториноларингологом.

В соответствии с должностной инструкцией, заведующий хирургическим отделением вправе при необходимости вызвать консультантов различных специальностей для решения диагностических и лечебных вопросов.

В соответствии со ст. 16 ТК РФ, трудовые отношения между работником и работодателем возникают также на основании фактического допущения работника к работе с ведома или по поручению работодателя или его уполномоченного на это представителя в случае, когда трудовой договор не был надлежащим образом оформлен.

В связи с чем, как обоснованно отмечено судом, присутствие фио в реанимационном (строго контролируемом по посещаемости) отделении, с доступом к больной и медицинским инструментам, свидетельствует о фактическом допуске ее к исполнению профессиональных обязанностей на адрес Москвы "ГКБ им. фио".

Следует обратить внимание, что наличие в материалах дела должностной инструкции подписанной врачом фио в 2017 года не влияет на выводы суда о доказанности и квалификации действий осужденной фио, поскольку фио, также как и фио, имеет высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" и послевузовское медицинское образование по специальности "Оториноларингология", высшую квалификационную категорию по специальности "Оториноларингология". Приказом от 16 августа 2016 года фио переведена на должность врача-оториноларинголога хирургического отделения ГБУЗ Москвы "ГКБN3 ДЗМосквы", а также дополнительным соглашением от 16 августа 2016 года, согласно которому начало работы фио определено с 17 августа 2016 года на неопределенный срок.

Оценив все доказательства по делу, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что фио допустила дефект оказания медицинской помощи в виде установки трахеостомической трубки не в просвет трахеи, а в мягкие ткани шеи пациента, что привело, на фоне отсутствия дыхания у последней в течение времени не менее 5 минут, к резкому ухудшению состояния здоровья Чистовой, а фио, обладая необходимыми знаниями и умениями, отнеслась к этому небрежно, допустив прогрессирование угрожающего жизни состояния Чистовой.

Как следует из протокола судебного заседания, суд разрешилвсе заявленные участниками процесса ходатайства, приняв по ним мотивированное решение. Дело рассмотрено судом первой инстанции в соответствии с принципами состязательности и равноправия сторон и доводы осужденного об явно обвинительном уклоне судебного разбирательства своего объективного подтверждения не нашли.

Каких-либо процессуальных нарушений, влекущих отмену приговора суда, при разрешении вопроса о допустимости и относимости представленных доказательств, равно как и ограничивших права участников судопроизводства и способных повлиять на правильность принятого в отношении фио и фио решения, судом первой инстанции не допущено.

Суд первой инстанции пришел к правильному выводу о достаточности доказательств для постановления приговора. Судом первой инстанции правильно и полно установлены все обстоятельства, имеющие значения для разрешения вопроса о наличии в действиях осужденных фио и фио состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Не соглашаясь с доводами жалоб, судебная коллегия отмечает, что все изложенные в приговоре обстоятельства суд, в соответствии с требованиями ст. 87, 88 УПК РФ, проверил и сопоставил между собой, каждому из них дал надлежащую оценку с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, поэтому, доводы жалобы о том, что отсутствуют достоверные доказательства вины фио и фио в инкриминируемом им преступлении, и что суд не дал надлежащей оценки исследованным доказательствам, суд апелляционной инстанции считает необоснованными.

Выводы суда, изложенные в приговоре, соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Как видно из приговора, суд не ограничился только указанием на доказательства, но и проанализировал их содержание, дал им надлежащую оценку, в том числе и тем доказательствам, на которые ссылаются осужденные и защита в жалобах, мотивировав свои выводы о предпочтении одних доказательств перед другими. Каких-либо противоречий в приговоре суда судебная коллегия не усматривает.

Допустимость доказательств, положенных судом в основу своих выводов о виновности фио и фио у суда апелляционной инстанции сомнений не вызывает.

Таким образом, верно установив фактические обстоятельства совершенного преступления, суд первой инстанции дал им верную юридическую оценку. Преступные действия фио и фио, каждой, правильно квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для иной оценки действиям осужденных, а также необходимости отмены приговора либо направления дела прокурору, в порядке ст.237 УПК РФ.

Следует отметить, что ссылка в жалобах на незаконное признание судом обстоятельством, отягчающим осужденным фио и фио наказание, совершение преступление группой лиц, не основано на требовании закона.

По смыслу закона, преступление признается совершенным группой лиц, если в его совершении совместно участвовали два или более исполнителя без предварительного сговора.

Органами предварительного следствия фио и фио не вменялся квалифицирующий признак совершения преступления "по предварительному сговору", кроме того, данный квалифицирующий признак не предусмотрен диспозицией ст. 109 УК РФ.

Однако, действия фио и фио, который вместе оперировали Чистову, являются совместными, взаимодополняющими и соподчиненными, то есть они действовали группой лиц.

Все доводы апелляционных жалоб аналогичны заявлениям участников процесса в суде первой инстанции, все они исследованы судом и все без исключения получили оценку в судебном решении, с которой суд апелляционной инстанции не может не согласиться.

При назначении фио и фио наказания, суд первой инстанции, исходя из положений ст. 6, 60 УК РФ, учел характер и степень общественной опасности совершенных ими преступлений, влияние назначенного наказания на их исправление и на условия жизни их семей, данные о личности осужденных, в том числе:

фио ранее к уголовной ответственности не привлекалась, положительно характеризуется, имеет благодарности и хвалебные отзывы о своей профессиональной деятельности, на иждивении у неё несовершеннолетний ребенок. Также суд учитывал и состояние здоровья фио, имеющееся в материалах дела заявление, именуемое "чистосердечное признание". Данные обстоятельства, судом, в соответствии с ч. 2 ст. 61 УК РФ, правомерно признаны смягчающими фио наказание.

фио ранее к уголовной ответственности не привлекалась, имеет почетную грамоту, характеризуется исключительно положительно. Также суд учитывал возраст и состояние здоровья фио. Данные обстоятельства судом обоснованно признаны смягчающими наказание поповой, в соответствии с ч. 2 ст. 61 УК РФ.

В соответствии с п. "в" ч.1 ст.63 УК РФ, суд правомерно признал обстоятельством отягчающим наказание фио и фио - совершение преступления группой лиц, в соответствии с п. "в" ч.1 ст.63 УК РФ.

С учетом данных о личности фио и фио, характера и степени общественной опасности совершенного преступления, его фактических обстоятельств суд первой инстанции пришел к правильному выводу о наличии оснований для назначения фио и поповой наказания в виде ограничения свободы, исходя из фактических обстоятельств совершения преступления и данных о личности каждой из осужденной, и об отсутствии оснований для применения ч. 6 ст. 15, 64 и 73, 76.2 УК РФ. Также суд не нашел оснований для применения к осужденной фио положений ст. 82 УК РФ.

Соответствующие выводы надлежаще мотивированы в приговоре.

Суд апелляционной инстанции не может согласиться с доводами апелляционных жалоб о том, что судом неверно разрешены гражданские иски потерпевших и размер их удовлетворения занижен, поскольку размер компенсации морального вреда был определен судом в зависимости от характера причиненных потерпевшим нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда.

При определении размера компенсации вреда судом первой инстанции учтены требования разумности и справедливости. Характер нравственных страданий потерпевших оценен судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей каждого потерпевшего.

Вопрос о гражданском иске судом разрешен в соответствии с требованиями ст. 151 и 1101 ГК РФ, с приведением мотивов принятых решений, с которыми суд апелляционной инстанции соглашается.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 389.13, 389.20, 389.28 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

Приговор Зеленоградского районного суда адрес от 30 сентября 2022 года в отношении Михайловой Татьяны Вячеславовны и Поповой Надежды Захаровны оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке во Второй кассационный суд общей юрисдикции, в течение шести месяцев со дня вступления приговора в законную силу, путём подачи кассационной жалобы через суд первой инстанции, постановивший приговор. В случае пропуска указанного срока или отказа в его восстановлении - путём подачи кассационной жалобы непосредственно в суд кассационной инстанции.

Председательствующий: