Определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 14 марта 2023 г. по делу N 8Г-2750/2023[88-9469/2023]

г. Краснодар 14 марта 2023 года

Четвертый кассационный суд общей юрисдикции в составе судьи Дагуф С.Е, рассмотрев кассационную жалобу представителя АО "МАКС" на решение мирового судьи судебного участка N 69 г. Крымска от 8 июля 2022 года и апелляционное определение Крымского районного суда Краснодарского края от 3 октября 2022 года по делу по иску Копаева Александра Анатольевича к АО "МАКС" о защите прав потребителя,

УСТАНОВИЛ:

Решением мирового судьи судебного участка N 69 г. Крымска от 8 июля 2022 года исковые требования Копаева А.А. были удовлетворены, в его пользу с АО "МАКС" былое взыскано страховое возмещение в размере 28 750 рублей, компенсация морального вреда - 25000 рублей, штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 26 875 рублей.

С АО "МАКС" в доход государства была взыскана государственная пошлина в размере 2618 рублей.

Апелляционным определением Крымского районного суда Краснодарского края от 3 октября 2022 года решение мирового судьи судебного участка N 69 г. Крымска от 8 июля 2022 года оставлено без изменения, апелляционная жалоба АО "МАКС" - без удовлетворения.

В кассационной жалобе представитель АО "МАКС" просит отменить обжалуемые судебные акты, указывая на нарушение судами норм материального и процессуального права. Считает, что судами не было учтено, что ответчиком было отказано в удовлетворении требований заявителя, поскольку данная услуга не предусмотрена услугами страхования, кроме того, заявленные услуги подлежали оказанию в рамках обязательного медицинского страхования. Также судами не было учтено, что в данных правоотношениях не мог быть применен Закон РФ "О защите прав потребителей".

В соответствии с частью 10 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее ГПК РФ) кассационная жалоба рассмотрена в суде кассационной инстанции судьей единолично без проведения судебного заседания.

В силу части 1 статьи 379.6 ГПК РФ кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Проверив материалы дела, изучив доводы кассационной жалобы, судья находит, что доводы жалобы заслуживают внимания.

Как видно из материалов дела, Копаев А.А. в рамках государственного контракта на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, и членов их семей в 2022 году N СД-14ю/381 от 7 декабря 2021 года, был застрахован в АО "МАКС" по комплексной программе добровольного медицинского страхования судей федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировых судей, в том числе пребывающих в отставке, судей, назначенных (избранных) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены и членов их семей на 2022 год, о чем свидетельствует имеющийся в материалах дела полис N Ч.СД022.024514 сроком действия до 31 декабря 2022 года.

16 декабря 2021 года в ООО "Три-З" Копаев А.А. получил консультацию лазерного хирурга, рекомендовавшего ему интравитреальное введение anti-VEGF препарата в левый глаз в связи с имеющимся у него диагнозом "Инволюционная макулодистрофия сетчатки левого глаза".

27 декабря 2021 года Копаев А.А. обратился в АО "МАКС", направив на электронную почту АО "МАКС" медицинский документ с рекомендацией по лечению органа зрения, для согласования оплаты данной медицинской услуги на расчетный счет медицинского учреждения.

30 декабря 2021 года на электронную почты истца пришел ответ АО "МАКС" об отказе с мотивировкой: "Программой ДМС на 2022 год не предусмотрено интравитреальное введение у членов семей Судебного Департамента".

5 января 2022 года в ООО "Три-З" Копаев А.А. была оказана медицинская услуга по лечению органа зрения, а именно проведено интравитреальное введение препарата Афлиберцепта (Эйлеа) 2 категории в левый глаз, стоимость которого составила 28 750 рублей и была оплачена Копаевым А.А. полностью в кассу лечебного учреждения, а также Приложением N от 5 января 2022 года к договору N N от 11 июля 2020 года на оказание платных медицинских услуг и Кассовым чеком от 5 января 2022 года.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования Копаева А.А, указал, что указанное лечение органа зрения истца является страховым случаем, поскольку проведенная операция не является корригирующей.

Суд апелляционной инстанции с решением суда первой инстанции согласился, признав выводы законными и обоснованными.

Вместе с тем, суд кассационной инстанции не может согласиться с постановленными судебными актами в виду следующего.

Согласно пункта 1.3.2 комплексной программы добровольного медицинского страхования судей федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировых судей, в том числе пребывающих в отставке, судей, назначенных (избранных) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены и членов их семей на 2022 год установлено, что страховщик не осуществляет:

- возмещение застрахованным личных расходов на оплату медицинских услуг;

- оплате медицинских услуг, получение которых не было организовано страховщиком.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от дата N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 35 вышеуказанного Закона, базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе: методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. 5 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В порядке п. 1 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Согласно подпункта 6 п.6 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в том числе в случае болезни глаза и его придаточного аппарата.

Как следует, из ч.1 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с Законом Краснодарского края "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2021 и на плановый период 2022 и 2023 годов", которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, в том числе и заявленные истцом услуги и препараты также предусмотрены в рамках программы ОМС.

В соответствии с абз.1 разделом III Постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2021 N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания при следующих заболеваниях и состояниях: болезни глаза и его придаточного аппарата.

На основании вышеизложенных норм права, судами при разрешении спора не была дана надлежащая оценка доводам ответчика относительного того, что заявленные медицинские манипуляции могли быть получены истцом в рамках обязательного медицинского страхования. При этом истцом не были представлены доказательства обращения в медицинское учреждение в рамках обязательного медицинского страхования, равно как и доказательства невозможности получения данных услуг по полису ОМС.

При этом судами не были приведены законодательно установленные предельные сроки ожидания оказания услуг в рамках полиса ОМС, в связи с превышением которых истец был вынужден обратиться в страховую компанию.

Кроме того, при разрешении спора и удовлетворении заявленных исковых требований, судами не дана оценка является ли взыскиваемая сумма страховым возмещением либо же компенсацией личных денежных средств, затраченных на указанные медицинские манипуляции.

Данные нарушения не могут быть устранены без отмены судебных постановлений и возвращения дела в суд первой инстанции для нового рассмотрения.

В силу частей 3 и 4 статьи 390 ГПК РФ (в ред. Федерального закона от 28 ноября 2018 года N 451-ФЗ"), суд кассационной инстанции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими и определять, какое судебное постановление должно быть принято при новом рассмотрении дела. Дополнительные доказательства судом кассационной инстанции не принимаются. Указания вышестоящего суда о толковании закона являются обязательными для суда, вновь рассматривающего дело.

При таких обстоятельствах допущенные нарушения норм права являются существенными, без их устранения восстановление нарушенных прав и законных интересов заявителя кассационной жалобы невозможно.

Допущенное нарушение может быть исправлено только посредством отмены состоявшихся судебных актов судов первой и апелляционной инстанции.

Руководствуясь статьями 379.5, 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

определил:

решение мирового судьи судебного участка N 69 г. Крымска от 8 июля 2022 года и апелляционное определение Крымского районного суда Краснодарского края от 3 октября 2022 года отменить, дело направить на новое рассмотрение мировому судье судебного участка N 69 г. Крымска.

Судья С.Е.Дагуф