Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 27 апреля 2023 г. по делу N 8Г-4701/2023[88-11085/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Мартыновой Н.Н, судей Руденко Ф.Г. и Губаревой С.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Панина А.И. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская больница N 8 города Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края о взыскании компенсации морального вреда, денежных средств, затраченных на лечение в связи с некачественным оказанием медицинских услуг, штрафа, по кассационной жалобе Панина А.И, поступившей с делом 1 февраля 2023 г, на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 17 октября 2022 г.

Заслушав доклад судьи Мартыновой Н.Н, выслушав представителя истца - адвоката Ахмедову Ф.Н, поддержавшую доводы кассационной жалобы, представителей ответчика - Полухину Н.В, Голетиани М.Т, возражавших против отмены судебных актов, заключение прокурора Капитан-Дубровской Е.Н, полагавшей доводы кассационной жалобы засуживающими внимания, а апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 17 октября 2022 г. подлежащим отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции, судебная коллегия

установила:

Панин А.И. обратился в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская больница N 8 города Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края (далее ГБУЗ "ГБ N 8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края о взыскании компенсации морального вреда, расходов, понесенных на лечение в связи с некачественным оказанием медицинских услуг, штрафа, указав в обоснование заявленных исковых требований, что 12 января 2019 г. он получил травму ноги в результате падения на лыжах и был доставлен в ГБУЗ "ГБ N 8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края, где ему был поставлен диагноз: "открытый подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением".

Панину А.И. 12 января 2019 г. в ГБУЗ "ГБ N 8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края была проведена первая операция: блокируемый интрамедулярный остео-синтез (БИОС) левой бедренной кости гамма стержнем ОС. В период нахождения на стационарном лечении в ГБУЗ "ГБ N 8" г. Сочи после проведенной операции 12 января 2019 г. врачами было обнаружено, что имеется смещение штифта и винта. Таким образом, было выявлено, что при проведении первой операции 12 января 2019 г. была допущена ошибка при установке штифта, в послеоперационном периоде произошло смещение винта и смещение шейки бедра под углом 110-115 градусов внутри, что привело к неправильному положению шейки бедра в период заживления, в связи с чем, возникла необходимость в проведении повторной операции.

В последующем 23 января 2019 г. Панину А.И. была проведена повторная операция - реостеосинтез удаление гамма стержня, репозиция БИОС левой бедренной кости реконструктивным бедренным стержнем.

Таким образом, в период с 12 января 2019 г. по 30 января 2019 г. Панин А.И. находился на стационарном лечении в ГБУЗ "ГБ N 8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Истец 30 января 2019 г. был выписан из ГБУЗ "ГБ N 8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края, несмотря на то, что на рентгенограмме от 24 января 2019 г. наблюдалось неправильное положение шейки бедра и ее смещение под углом.

После выписки Панин А.И. на протяжении двух месяцев страдал от острой боли в области левого бедра, левого коленного сустава, наблюдалось ограничение движение левого тазобедренного сустава, в связи с чем он обращался за консультациями к врачам травматологам в г. Ростове-на-Дону.

В период с 6 февраля 2019 г. по 25 марта 2019 г. истец находился на лечении в ООО МЦ "Гиппократ 21 век", где 21 февраля 2019 г. Панину А.И. был поставлен диагноз: консолидирующийся в условиях МОС чрезвертельный перелом левой бедренной кости. Повреждение илиотибиального тракта левого бедра, компрессионно-ишемическая нейропатия левого бедренного нерва. Смещенная артрогенная контрактура левого бедра.

В последующем 11 марта 2019 г. Панину А.И. был поставлен диагноз: неправильно консолидирующийся в условиях БИОС чрезвертельный перелом левой бедренной кости с нарушением шеечно-диафизарного угла, прободение металлоконструкции в полость левого тазобедренного сустава. Повреждение илиотибиального тракта левого бедра. На КТ таза от 6 марта 2019 г. наблюдается: выступающая длина винта, варусная деформация шейки бедра. На рентгенограмме от 25 марта 2019 г. обнаружено: выступающая длина винта, неправильное положение шейки бедра.

Находясь на лечении в ООО МЦ "Гиппократ 21 век" Папиным А.И. были понесены расходы на общую сумму 72 750 руб.

Истец обращался за консультациями к специалистам о возможности проведения необходимой операции Панину А.И. было рекомендовано обратиться в Ортопедическую клинику в Мюнхене (Германия) для проведения срочной операции.

В Ортопедической Шён клинике Мюнхена (Германия) 29 марта 2019 г. Панину А.И. поставлен диагноз: механическое осложнение состояния внутреннего устройства остеосинтеза на тазобедренном суставе, он нуждался в срочной третьей операции.

Также 29 марта 2019 г. в Германии Панину А.И. была проведена третья операция - удаление металлических компонентов, вправление в ходе операции на открытом суставе и восстановление в области перелома, повторный остеосинтез с помощью гамма-штифта.

Кроме того, в Ортопедической Шён клинике Мюнхена Панин А.П. прошел клинический курс лечения.

Послеоперационный рентгенологический контроль показал правильное размещение имплантат без трещины в вертеле или перипротезного перелома. Послеоперационное состояние без осложнений, без признаков ТГВ, без инфекций и неврологических осложнений. Заживление раны без особенностей, инфицирование других осложнений не происходило. 5 апреля 2019 г. получены микробиологическое заключение и результаты УЗИ. Обнаружено инфицирование эпидермальным стафилококком. Выполнено расчетное антибактериальное лечение с введением клиндамицина и рифампицина внутривенно в течение 5 дней, затем с пероральным приемом в течение 6 недель. Проведенная операция и лечение прошли успешно, двигательные функции у Панина А.И. восстановились, боли прекратились, через месяц он вернулся к нормальной жизни.

В Ортопедической Шён клинике Мюнхена (Германия) Панин А.И. находился на стационарном лечении с 28 марта 2019 г. по 9 апреля 2019 г, за медицинские услуги и пребывание в стационаре Паниным А.И. были понесены расходы в размере 26 867, 40 EUR, что по курсу валют согласно данным Центробанка на 9 апреля 2019 г. составляет 1 973 120, 36 руб.

Всего Паниным А.И. понесены расходы в размере 2 045 870, 36 руб.

Истец считает, что при проведении второй операции 23 января 2019 г. специалистами ГБУЗ "ГБ N 8" г. Сочи повторно была допущена ошибка при установке фиксирующих элементов, в связи с чем, в послеоперационном периоде произошло смещение винта и смещение шейки бедра под углом 110- 115 градусов внутри, что является недопустимым. Возник повторный вывих (смещение) шейки бедренной кости краниально от головки бедренной кости с неправильным положением шейки бедра и ее смещением под углом, что привело к заживлению перелома в неправильном положении и к повторному вывиху (смещение шейки бедренной кости).

Кроме того, 20 июня 2019 г. Панин А.И. обратился в Центр независимой судебной экспертизы ООО "ПРАВОМЕД" с заявлением о выдаче заключения специалистов по медицинским документам, с целью установления наличия врачебной ошибки и установления причинно- следственной связи между ненадлежащим оказанием медицинской помощи в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" и послеоперационными осложнениями, требующими дополнительного лечения и реабилитации, согласно заключению которого N 1608119 от 16 августа 2019 г, в период нахождения на стационарном лечении в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи", была выполнена операция остеосинтез с использованием интрамедуллярного шрифта и повторная операция по причине смещения винта. После проведенной 23 января 2019 г. операции реостиосинтез произошел повторный вывих (смещение) шейки бедренной кости краниально от головки бедренной кости с неправильным положением шейки бедра и ее смещением под углом внутри (на 110-115 градусов), связи с чем, возникла необходимость в проведении оперативного лечения в третий раз. Медицинские услуги - операции, проведенные 12 января 2019 г. и 23 января 2019 г. в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" были выполнены некачественно. Имеется причинно-следственная связь между ненадлежащим оказанием медицинской помощи Панину А.И в ГБУЗ "Городская больница N 8 г Сочи" и наступившими у Панина А.И послеоперационными осложнениями, требующими дополнительного лечения и реабилитации.

Истцом в адрес ответчика была отправлена досудебная претензия с просьбой возместить расходы на лечение, а также компенсировать моральный вред. Ответа на вышеуказанную претензию не последовало, как не последовало и возмещения компенсации морального вреда и понесенных расходов.

Из-за допущенной врачебной ошибки Панин А.И. испытал сильные нравственные и физические страдания, утратил трудоспособность длительный период времени испытывал сильные боли, не мог самостоятельно передвигаться, был прикован к инвалидному креслу.

На основании изложенного, истец просил взыскать с ГБУЗ "ГБ N 8 г. Сочи" в свою пользу компенсацию морального вреда за причиненный вред здоровью в размере 1 000 000 руб, расходы, понесенные на лечение в связи некачественным оказанием медицинских услуг в размере 2 045 870, 36 руб, штраф в размере 50% от взысканной суммы.

Решением Ворошиловского районного суда г. Ростова-на-Дону Ростовской области от 10 декабря 2020 г. исковые требования Панина А.И. удовлетворены частично.

Суд взыскал с ГБУЗ "ГБ N8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края в пользу Панина А.И. расходы, понесенные на лечение в размере 72 750 руб, компенсацию морального вреда в размере 400 000 руб, штраф в размере 236 375 руб, всего 70 125 руб.

В удовлетворении остальной части иска отказано.

С ГБУЗ "ГБ N8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 2 682, 50 руб.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 17 октября 2022 г. решение суда первой инстанции отменено, по делу принято новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований Панина А.И.

В кассационной жалобе истец просит отменить апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 17 октября 2022 г, оставить в силе решение суда первой инстанции. В обоснование доводов указывает, что заключением судебно-медицинской экспертизы установлена причинно-следственная связь между ненадлежащим оказанием Панину А.И. медицинской помощи и наступившими послеоперационными осложнениями. Экспертизу проводило Государственное бюджетное учреждение, форма самого экспертного заключения соответствует установленными действующим нормам и правилам, экспертиза поводилась экспертной комиссией, в составе экспертов Погосян А.П. (стаж работы 24 года), Андриенко С.Г. (стаж работы 22 года) и Ковалева Б.В. (стаж работы 17 лет). Выводы экспертов последовательны и научно обоснованы. Не доверять указанному заключению экспертов, предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, у суда первой инстанции не имелось оснований, как не имелось оснований для сомнений и у суда апелляционной инстанции.

Кроме того, в судебном заседании в суде первой инстанции был допрошен эксперт ГБУ РО ГБУ РО Бюро судебной медицинской экспертизы Ковалев Б.В, зав. отделом экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, врач судебно-медицинский эксперт, который подтвердил выводы судебной экспертизы, пояснил, что экспертами были исследованы все материалы гражданского дела, медицинская документация, представленные диски. Также, в судебном заседании на вопрос представителя ответчика о квалификации экспертов, проводивших судебную экспертизу Ковалев Б.В. пояснил, что форма самого экспертного заключения N N 188/у утверждена Минздравом СССР 4 октября 1980 г. N 1030 и в ней не содержатся в качестве приложения копии документов, подтверждающих квалификацию экспертов. Специальность, стаж, категория, ученая степень и звание экспертов проводивших экспертизу, а также подписка о правах и обязанностях эксперта, предусмотренные статьей 87 Гражданского процессуального кодекса РФ и статьей 307 Уголовного кодекса РФ об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения, указывается на первом листе заключения.

Таким образом, у суда апелляционной инстанции не имелось оснований для перехода к рассмотрению дела по правилам первой инстанции, без учета особенностей главы 39 Гражданского процессуального кодекса РФ и назначения по делу повторной экспертизы.

Однако, по ходатайству ответчика, определением судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 19 апреля 2021 г. была назначена повторная судебная экспертиза в ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава РФ (далее - РЦСМЭ). Истец считает проведенную РЦСМЭ повторную экспертизу не отвечающей требованиям законодательства об экспертной деятельности. В экспертном заключении нет описания снимков рентгенологом, хотя это было одним из оснований назначения повторной экспертизы. Измерение шеечно-диафизарного угла при проведении экспертизы РЦСМЭ произведено по снимкам КТ, что исказило результаты измерений как ни странно в пользу ответчика. Выводы экспертизы противоречат имеющейся в деле медицинской документации. Согласно выводам данной экспертизы, у Панина А.И. имела место повторная травма при уже установленном стержне и выход винтов за пределы головки бедренной кости с повторным смещением отломков. По мнению истца, вину в нестабильности/выходе винтов за пределы кости, и якобы образование еще одного перелома, пытаются переложить на Панина А.И. (повторная травма и т. д.), но это никакими медицинскими документами и иными материалами дела не подтверждено. В Экспертизе указано на небольшое укорочение конечностей, как на естественное состояние после оперативного вмешательства.

Однако даже небольшое укорочение конечностей нельзя считать безобидным явлением, поскольку оно ведет к нарушению нормальных анатомических соотношений между частями тела при стоянии и ходьбе. Нарушается соосность суставов, туловище и конечности несколько смешаются и скручиваются, чтобы обеспечить нормальное вертикальное положение тела, возникают так называемые компенсаторные деформации. Нагрузка на одну ногу увеличивается, таз перекашивается. Однако комиссия утверждает, что это приемлемо. Также укорочение конечности может являться следствием некорректной репозиции при первых операциях. Вывод экспертизы об отсутствии недостатков в оказании медицинской помощи Панину А.И. противоречит выпискам из ГБУЗ "ГБ N 8 г. Сочи". Кроме того, в протоколе первой операции от 12 января 2020 г. ГБУЗ "ГБ N8 г. Сочи" не указано о каких-либо технических сложностях (нетипичное расположение сосудов, особенности строения костной ткани и т.д.) при проведении операции, на которые ссылаются члены комиссии РЦСМЭ и якобы вследствие возникновения которых потребовалась повторная операция. Стандартами качества и клиническими рекомендациями повторное лечение с целью досопоставить костные отломки не предусмотрено. Следовательно, тактика/техника оперативного лечения была изначально выбрана неправильно.

Также в экспертизе ставится под сомнение качество лечения в клинике "Гиппократ-21 век", что также не имеет никаких оснований. Истец постоянно испытывал острую боль, сам передвигаться не мог, хотя при выписке ему было назначено ЛФК статическая и наблюдение у ортопеда (стр. 37 экспертизы), что и явилось причиной обращения в данную клинику, так как территориально она находилась близко к дому, была удобна в плане отсутствия больших очередей и длительного оформления документации, что в состоянии истца было крайне сложно, даже невозможно. Сомнения в проведенном в данной клинике лечения также не имеют оснований, так как проводилось симптоматическое лечение.

В заключении повторной экспертизы также отсутствуют копии документов, подтверждающих квалификацию экспертов, несмотря на указание судебной коллегией в качестве одного из оснований назначения повторной экспертизы именно данного обстоятельства ввиду нарушения статьи 25 ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности". Более того к участию в деле не был привлечён лечащий врач - Кесян Э.М, проводивший операцию, тогда как на совещании в Ростовском областном суде 13 октября 2022 г. были даны рекомендации о необходимости привлечения лечащего врача в качестве третьего лица, не заявляющею самостоятельные требования, что вытекает из разъяснений Постановления Пленума Верховного Суда "О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству" от 24 июня 2008 г. Данное процессуальное нарушение являемся безусловным основанием для отмены апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 17 октября 2022 г.

Истец Панин А.И, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явился.

Согласно части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационные жалобу, представление, и других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Информация о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы заблаговременно размещена на официальном сайте Четвертого кассационного суда общей юрисдикции.

При таких обстоятельствах в целях недопущения волокиты и скорейшего разрешения спора, судебная коллегия считает возможным рассмотреть жалобу в отсутствие не явившегося участника процесса.

Проверив материалы дела, выслушав участников процесса, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции рассматривает дело в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такого характера нарушения допущены судом при разрешении настоящего дела.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных положений Конституции Российской Федерации и правовых норм, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Судами установлено и материалами дела подтверждается, что 12 января 2019 г. истец Панин А.И. был доставлен бригадой скорой помощи в Государственное бюджетное учреждение здравоохранении "Городская больница N8 г. Сочи" Министерства здравоохранении Краснодарского края с жалобами на боли в области раны в верхней трети левого бедра, ограничение движений в левом тазобедренном суставе из-за боли по причине травмы в результате падения на горнолыжном склоне, где истцу был поставлен диагноз: открытый подвертельный перелом левой бедренной кости. Травматический, геморрагический шок. Государственным бюджетным учреждением здравоохранении "Городская больница N 8 г. Сочи" Министерства здравоохранении Краснодарского края 12 января 2019 г. Панину А.И. проведена экстренная операция: открытая репозиция, БИОС (блокируемый интрамедуллярный остеосинтез) левой бедренной кости.

На контрольном КТ-исследовании от 17 января 2019 г. было выявлено: подвертельный перелом левой бедренной кости в условиях БИОС. Умеренный диастаз отломков. Мягкие ткани в проекции перелома отечны.

В последующем 18 января 2019 г. проведен консилиум врачей отделения травматологии и ортопедии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская больница N 8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края: учитывая наличие у пациента боли в послеоперационной области левого смещение костных фрагментов, значительное ограничение движений в левом тазобедренном суставе, ограничение возможности опоры на левую нижнюю конечность, принято решение о выполнении оперативного лечения - реостеосинтеза.

Панину А.И. 23 января 2019 г. проведена операция: реостеосинтез: удаление гамма стержня, репозиция, БИОС левой бедренной кости реконструктивным бедренным стержнем.

Также 24 января 2019 г. истцу выполнено контрольное КТ-исследование. Заключение: подвертельный перелом левой бедренной кости в условиях БИОС реконструктивным бедренным стержнем. Стояние металлоконструкции удовлетворительное. Шеечно-диафизарный угол 120 градусов. Мягкие ткани в проекции перелома отечны, пузырьки воздуха в области оперативного вмешательства.

Согласно выписке N114 из медицинской карты стационарного больного, в период с 12 января 2019 г. по 30 января 2019 г. Панин А.И. находился на стационарном лечении в ГБУЗ "Городская больница N8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края (л. д.199, т. 1).

С 6 февраля 2019 г. по 25 марта 2019 г. Панин А.И. находился на лечении в ООО МЦ "Гиппократ 21 век", что подтверждается листами нетрудоспособности N 334306306424 и N 308774976422.

В период прохождения лечения в ООО МЦ "Гиппократ 21 век" 21 февраля 2019 г. Панину А.И. был поставлен диагноз: консолидирующийся в условиях МОС чрезвертельный перелом левой бедренной кости. Повреждение илиотибиального тракта левого бедра, компрессионно-ишемическая нейропатия левого бедренного нерва. Смещенная артрогенная контрактура левого бедра.

В последующем 11 марта 2019 г. Панину А.И. был поставлен диагноз: неправильно консолидирующийся в условиях БИОС чрезвертельный перелом левой бедренной кости с нарушением шеечно-диафизарного угла, прободение металлоконструкции в полость левого тазобедренного сустава. Повреждение илиотибиального тракта левого бедра. На КТ таза от 6 марта 2019 г. наблюдается: выступающая длина винта, варусная деформация шейки бедра. На рентгенограмме от 25 марта 2019 г. обнаружено: выступают длина винта, неправильное положение шейки бедра.

Из материалов дела усматривается, что между ООО "Медицинский центр "Гиппократ 21 век" и Паниным А.И. был заключен договор оказание платных медицинских услуг N55847 от 4 февраля 2019 г. на сумму 7000 руб. (л. д. 77-78, т. 1).

Также между ООО "Медицинский центр "Гиппократ 21 век" и Паниным А.И. были заключены дополнительные соглашения к договору; оказание платных медицинских услуг, согласно которым истцом осуществлялся вызов врача на дом, перевязки, магнитотерапия, внутривенное капельное и внутримышечное введение лекарственных препаратов, дополнительные расходы по стационару, лечебно-диагностическая блокада, повторные приемы врача-хирурга.

Находясь на лечении в ООО МЦ "Гиппократ 21 век" с 6 февраля 2019 г. по 25 марта 2019 г. Папиным А.И. были понесены расходы на общую сумму 72 750 руб, что подтверждается: материалами дела (л. д. 77-105, т.1).

Панину А.И. было рекомендовано обратиться в Ортопедическую клинику в Мюнхене (Германия) для проведения срочной операции. Ортопедическая Шен клиника Мюнхена специализируется на лечении острых ортопедических нарушений от позвоночника до ноги, от руки до бедра, и является одной из ведущих в области ортопедии, где ему поставлен диагноз: механическое осложнение состояния внутреннего устройства остеосинтеза на тазобедренном суставе, он нуждался в срочной третьей операции.

В Ортопедической Шён клинике Мюнхена Панину А.И. 29 марта 2019 г. была проведена третья операция - удаление металлических компонентов, вправление в ходе операции на открытом суставе и восстановление в области перелома, повторный остеосинтез с помощи гамма-штифта. Кроме того, в Ортопедической Шён клинике Мюнхена Панин А.И. прошел следующий клинический курс лечения: в контексте ортопедически консультации выполнена повторная диагностика. Обсуждены результаты, варианты лечения, возможности и риски. Ход операции без осложнений. Функциональная физиотерапевтическая мобилизация сначала на роляторе, затем на локтевых костях с частичной нагрузкой. Был проведен курс регулярных физиотерапевтических процедур, при необходимости выполнялись физические измерения с помощью лимфодренажа.

Послеоперационный рентгенологический контроль показал правильное размещение имплантат без трещины в вертеле или перипротезного перелома. Послеоперационное состояние без осложнений, без признаков ТГВ, без инфекций и неврологических осложнений. Заживление раны без особенностей, инфицирование других осложнений не происходило. 5 апреля 2019 г. получены микробиологическое заключение и результаты УЗИ. Обнаружено инфицирование эпидермальным стафилококком. Выполнено расчетное антибактериальное лечение с введением клиндамицина и рифампицина внутривенно в течение 5 дней, затем с пероральным приемом в течение 6 недель.

Из материалов дела следует, что с 28 марта 2019 г. по 9 апреля 2019 г. Панин А.И. находился на стационарном лечении в Ортопедической Шён клинике Мюнхена (Германия), что подтверждается протоколом операции, с нотариально удостоверенным переводом (л. д.34-39, т.1). За медицинские услуги и пребывание в стационаре в Ортопедической Шён клинике Мюнхена Паниным А.И. были понесены расходы в размере 26 867, 40 EUR, что подтверждается оценкой расходов пребывания в стационаре и счетом, с нотариально удостоверенным переводом (л. д.47-52, т. 1). По курсу на 9 апреля 2019 г. (согласно данным ЦБ РФ на 8 апреля 2019 г. EUR равен 73, 4392 руб.) оплаченная Паниным А.И. денежная сумма составляет 1 973 120, 36 руб.

20 июня 2019 г. Панин А.И. обратился в Центр независимой судебной экспертизы ООО "ПРАВОМЕД" с заявлением о выдаче заключения специалистов по медицинским документам, с целью установления наличия врачебной ошибки и установления причинно-следственной связи между ненадлежащим оказанием медицинской помощи в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" и послеоперационными осложнениями, требующими дополнительного лечения и реабилитации Согласно заключению N 1608119 от 16 августа 2019 г, в период нахождения на стационарном лечении в ГБУЗ "Городская больница N 8" г. Сочи истцу была выполнена операция остеосинтез с использованием интрамедуллярного шрифта и повторная операция по причине смещения винта. После проведенной 23 января 2019 г. операции реостиосинтез произошел повторный вывих (смещение) шейки бедренной кости краниально от головки бедренной кости с неправильным положением шейки бедра и ее смещение под углом внутри (на 110-115 градусов), связи с чем возникла необходимость в проведении оперативного лечения в третий раз. Медицинские услуги - операции, проведенные 12 января 2019 г. и 23 января 2019 г. в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи) были выполнена некачественно. Имеется причинно-следственная связь между ненадлежащим оказанием медицинской помощи Панину А.И в ГБУЗ "Городская больниц N 8 г. Сочи" и наступившими у Панина А.И послеоперационным осложнениями, требующими дополнительного лечения и реабилитации (л. д. 54-76, т. 1).

Истец полагая, что у него имеются правовые основания для взыскания с ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" возмещения вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинских услуг, обратился в суд с настоящим иском.

По ходатайству истца, определением Ворошиловского районного суда г. Ростова-на-Дону Ростовской области от 10 марта 2020 г. по настоящему делу была назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам ГБУ РО Бюро судебной медицинской экспертизы.

В представленном в материалы дела заключении экспертов ГБУ РО. БСМЭ от 14 сентября 2020 г. 266-пк даны следующие ответы на поставленные судом перед экспертами вопросы:

Ответ на вопрос N 1. Панина А.И. (ДД.ММ.ГГГГ р.) поступил в ГБУЗ "Городская больница N8 г. Сочи" 12 января 2019 г. в 13:56, в результате обследования был поставлен диагноз при поступлении (согласно локальному статусу медицинской карты N 114) - Открытый подвертельный перелом левой бедренной со смещением; Обширная рана верх\3 левой бедра; Травматический, геморрагический шок. Диагноз клинический заключительный согласно выписному эпикризу: Открытый подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Согласно протоколу операции от 12 января 2019 г. было выполнено оперативное вмешательство - репозиция, БИОС гамма штифтом левого бедра. В протоколе операции не указано, что пациенту была произведена первичная хирургическая обработка открытого перелома. В послеоперационном периоде, учитывая данные КТ от 17 января 2019 г. имеется варусное смещение отломков, шеечно-диафизарный угол равен (110°), т.е. Панину во время операции не была выполнена репозиция в полном объеме или репозиция в момент проведения винта через шейку в головку бедра была потеряна. Таким образом, тактика лечения пациенту Панину А.И. была выбрана правильно, но операция была выполнена технически неверно, так как шеечно-диафизарный угол не был восстановлен (110° у Панина А.И. после первой операции, при норме - 127- 130°).

Ответ на вопрос N 2. Тактика второго оперативного лечения 23 января 2019 г. была выбрана правильно. По данным КТ от 24 января 2019 г. - шеечно- диафизарный угол 122-124°, отмечается выход конца проксимального шеечного винта за кортикальный слой головки бедренной кости, что является дефектом, допущенном при операции 23 января 2019 г. Вполне закономерно, что в результате этой очередной ошибки, в послеоперационном периоде произошло дальнейшее смещение отломков в условиях фиксации интрамедуллярным штифтом и дальнейший выход шеечного винта за пределы кортикального слоя головки левой бедренной кости в полость тазобедренного сустава, что привело к смещению перелома и уменьшению шеечно-диафизарного угла до 110° (при норме - 127-130°).

Ответ на вопрос N 3. Результаты проведенных операций ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" не соответствуют стандартам лечения с такого рода травмой, так как технически были выполнены не правильно. При операции 12 января 2019 г. была допущена ошибка, которая состояла в том, что шеечно-диафизарный угол не был восстановлен (110° у Панина А.И. после первой операции, при норме 127-130°). По данным КТ от 24 января 2019 г. - шеечно-диафизарный угол 122-124°, при этом, отмечается выход конца проксимального шеечного винта за кортикальный слой головки бедренной кости, что является дефектом допущенным при операции 23 января 2019 г. Вполне закономерно, что в результате этой очередной ошибки (выход конца проксимального шеечного винта за кортикальный слой головки бедренной кости), в послеоперационном периоде произошло дальнейшее смещение отломков в условиях фиксации интрамедуллярным штифтом и дальней, выход шеечного винта за пределы кортикального слоя головки лез бедренной кости в полость тазобедренного сустава, что привело к смещению перелома и уменьшению шеечно-диафизарного угла до 110° (при норме 127-130°).

Ответ на вопрос N 4. Учитывая смещение отломков после повторного оперативного лечения, пациент в дальнейшем нуждался в проведении оперативного лечения для устранения неудовлетворительного результата предыдущего лечения. Таким образом, между ненадлежащим оказанием медицинской помощи Панина А.И. в МБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" и наступившими у Панина А.И. послеоперационными осложнениями, требующими дополнительного лечения и реабилитации, имеется причинно-следственная связь.

Ответ на вопрос N 5. Шеечно-диафизарный угол у взрослых в норме составляет 127-130° (Руководство по хирургии тазобедренного сустава СПбдРНИИТО им. Вредена. 2014г.). По разным источникам шеечно- диафизарный угол у взрослых варьируется от 124 до 135°.

Разрешая спор, суд первой инстанции, оценив представленные а материалы дела доказательства, в том числе, показания свидетелей Кубасова Д.О, Князевой Е.Е, заключение экспертов ГБУ РО БСМЭ от 14 сентября 2020 г. N266-пк и пояснения эксперта Ковалева Б.В, пришел к выводу о том, что факт причинения истцу вреда здоровья в связи с оказанием некачественной медицинской услуги нашел свое подтверждение, поскольку заключением судебного эксперта подтверждается, что результаты проведенных операций ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" не соответствуют стандартам лечения с такого рода травмой, так как технически были выполнены неправильно. При операции 12 января 2019 г. была допущена ошибка, которая состояла в том, что шеечно-диафизарный угол не был восстановлен. Учитывая смещение отломков после повторного оперативного лечения, пациент в дальнейшем нуждался в проведении оперативного лечения для устранения неудовлетворительного результата предыдущего лечения. Таким образом, между ненадлежащим оказанием медицинской помощи Панину А.И. в МБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" и наступившими у истца послеоперационными осложнениями, требующими дополнительного лечения и реабилитации, имеется причинно-следственная связь.

В связи с чем суд первой инстанции усмотрел основания для частичного удовлетворения требований истца и взыскания расходов на лечение в размере 72 750 руб, компенсации морального вреда в размере 400 000 руб. и штрафа в размере 236 375 руб.

Проверяя законность и обоснованность решения в апелляционном порядке, с целью проверки доводов ответчика о наличии грубых нарушений и противоречий в экспертном заключении ГБУ РО БСМЭ от 14 сентября 2020 г, судом апелляционной инстанции по делу назначена повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ (ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрав России).

Из приобщенного в материалы дела заключения экспертов ФГБУ "РЦСМЭ" Минзрава России N187/27 от 24 сентября 2022 г. следует, что из представленной медицинской документации (медицинской карты N 114 стационарного больного ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи") следует, что Панин А.И. 12 января 2019 г. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в указанное лечебное учреждение с направительным диагнозом: "Открытый перелом верхней трети левого бедра".

При поступлении в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" Панину А.И. на основании анамнеза, жалоб, визуального осмотра ("пациент на каталке. Обширная рана размерами 25x15 см, загрязненная частицами одежды и горнолыжной трассы. Дном раны являются костные фрагменты бедренной кости. В ране размозжённые мягкие ткани. Продолжающееся кровотечение из раны левого бедра. Отмечается ограничение активных движений в левом тазобедренном суставе, крепитации костных отломков"), а также результатов рентгенологического исследования, выявивших перелом верхней части левой бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра со смещением костных отломков, был установлен диагноз: "Открытый подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Обширная рана верхней трети левой бедренной кости. Травматический, геморрагический шок".

Анализ представленных материалов, в том числе, рентгенограмм, компьютерных томограмм в рамках проведения настоящей экспертизы, свидетельствует о том, что у Панина А.И. при поступлении в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" имела место тяжелая травма левой нижней конечности - открытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости III степени по Каплану (I степень - рана до 1, 5 см; II степень - рана до 9 см; III степень - рана более 9 см) с жизнеугрожающими осложнениями в виде травматического и геморрагического шока I степени (на что указывает шоковый индекс Альговера (соотношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к систолическому артериальному давлению (САД), который составил 0, 8 (106/130)).

Наиболее оптимальным способом лечения такой травмы является стабилизация гемодинамики, немедленная остановка кровотечения, стабилизация костных фрагментов перелома с помощью металоллофиксаторов.

На сегодняшний день существует несколько способов фиксации отломков при такого рода переломах бедренной кости, как в рассматриваемом случае: скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой иммобилизации - кокситной повязки, интрамедуллярный блокируемый остеосинтез проксимальным штифтом, накостный (экстракортикальный) остеосинтез с помощью пластин и шурупов. Выбор метода оперативного лечения зависит от многих факторов: тяжести соматической патологии пациента, тяжести его состояния и течения травматической болезни, состояния кожных покровов конечности, технических возможностей стационара. Современным и наиболее конструктивным методом лечения чрезвертельного перелома бедренной кости является закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) проксимальными штифтами различных конструкций. Суть данного метода заключается в закрытой репозиции (то есть место перелома не обнажается), трепанируется область верхушки вертела, через который малоинвазивно вводится штифт, который блокируется винтами. Этот метод имеет несколько преимуществ: щадящая травматизация мягких тканей, незначительная интраоперационная кровопотеря, наибольшая стабильность перелома, возможность ранней активизации больного, что и было выполнено Панину А.И, согласно протоколу оперативного лечения, в первые сутки при поступлении (12 января 2019 г.), что является своевременной, адекватной и правильной тактикой лечения.

Как следует из протокола операции, оперативное вмешательство ("закрытый блокируемый интрамедулярный остеосинтез (БИОС) левого бедра гамма гвоздем") отражало обычный ход подобных вмешательств (в протоколе операции приведены основные этапы оперативного вмешательства, прошедшего без осложнений (без интраоперационного повреждения кровеносных сосудов и нервов)). Оперативное вмешательство было проведено под рентгенологическим контролем с помощью электронно- оптического преобразователя, позволяющего визуализировать положение металлофиксаторов и костных структур в ходе оперативного лечения.

Таким образом, экспертами ФГБУ "РЦСМЭ" Минзрава России отмечено, что при поступлении Панина А.И. в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" в соответствии с имевшимся у него открытым чрезвертельным переломом бедренной кости выбрана верная и обоснованная тактика лечения.

В раннем послеоперационном периоде, согласно дневниковым записям в медицинской документации, состояние Панина А.И. оставалось тяжелым, что свидетельствует о тяжести полученной им травмы, в связи с чем обоснованно и по показаниям Панину А.И. проводилась инфузионная антибактериальная, антикоагулянтная, гемотрансфузионная терапия.

Панину А.И. в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" 17 января 2019 г. было проведено контрольное рентгенологическое исследование - компьютерная томография левого бедра. По результатам рентгенологического исследования выявлен диастаз (расхождение) меду костными отломками, в связи с чем обоснованно, по показаниям принято решение о проведение повторного оперативного вмешательства.

Анализ компьютерной томограммы левого бедра от 17 января 2019 г. в рамках проведения настоящей экспертизы подтвердил сохраняющееся угловое смещение отломков после проведенного 12 января 2019 г. оперативного вмешательства металлоостеосинтеза перелома левой бедренной кости гамма гвоздем и недостаточное точное выведение шеечно-диафизарного угла (ШДУ), то есть угла, образующегося при пересечении продольных осей шейки и диафиза бедренной кости) до 110° (Таблица N 2, рисунок N 1) допустимого физиологического (120°-135°), что требовало проведения повторного оперативного лечения после стабилизации общего состояния.

Экспертная комиссия ФГБУ "РЦСМЭ" Минзрава России отметила, что в рассматриваемом случае недостаточно точное сопоставление костных отломков и выведение шеечно-диафизарного угла в правильное положение при проведении Панину А.И. 12 января 2019 г. оперативного вмешательства было обусловлено техническими трудностями - сложностью хирургической техники вследствие закрытой репозиции отломков, невозможностью применения дополнительного оперативного доступа во избежание развития инфекционных осложнений учитывая открытый характер перелома (точная репозиция (сопоставление) отломков достигаются только после обнажения места перелома и сопоставления их с помощью инструментов) в связи с чем не является дефектом/недостатком при оказании медицинской помощи.

Анализ представленных материалов, в том числе, компьютерной томограммы левого бедра от 17 января 2019 г, в рамках проведения настоящей экспертизы, свидетельствует о том, что после проведения Панину А.И. оперативного вмешательства, выполненного обоснованно и по показаниям 12 января 2019 г. в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи", у него сохранялись угловое смещением отломков, деформация шеечно-диафизарного угла, признаки ретроверсии (наклонение кзади) шейки бедренной кости, что в последующем в процессе консолидации (сращения) перелома ухудшило бы качество жизни в связи с укорочением конечности, ранним развитием коксартроза.

В связи с сохранением углового смещения отломков после проведения первичного оперативного вмешательства Панину А.И. 23 января 2019 г. после стабилизации общего состояния, обоснованно, по показаниям в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" было проведено повторное оперативное лечение (23 января 2019 г.) реостеосинтез: удаление гамма стержня, репозиция БИОС левой бедренной кости реконструктивным бедренным стержнем длинная версия с целью дорепонировать (досопоставить) костные отломки, попытаться вывести ШДУ в правильное положение, устранить ретроверсию шейки бедренной кости.

Как следует из протокола операции, повторное оперативное вмешательство Панину А.И. было проведено закрытым методом - без обнажения места перелома - рассечения сустава (во избежание развития инфекционных осложнений, в том числе посттравматического остеомиелита, учитывая открытый характер полученной травмы), отражало обычный ход подобных вмешательств (в протоколе операции приведены основные этапы оперативного вмешательства, прошедшего без осложнений (без интраоперационного повреждения кровеносных сосудов и нервов)). В ходе проведения указанной операции Панину А.И. была установлена длинная версия блокируемого штифта, обеспечивающая большую стабильность перелома.

При анализе компьютерной томограммы левого бедра от 24 января 2019 г. в рамках проведения настоящей экспертизы, было установлено, что после повторного оперативного лечения костные отломки перелома бедренной кости были сопоставлены, ретроверсия шейки бедренной кости была устранена (угол наклона шейки бедренной кости кпереди соответствует нормальным значениям - 15, 1°, Таблица N 3, рисунок N 1), а ШДУ выведен в положение, соответствующее нормальным значениям - до 122, 4°.

Таким образом, экспертами ФГБУ "РЦСМЭ" Минзрава России было указано на то, что повторное оперативное лечение Панину А.И. в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" было выполнено своевременно, по показаниям, технически правильно.

Согласно записям в медицинской карте N 114 стационарного больного ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи", ранний послеоперационный период протекал без осложнений, в том числе инфекционно-воспалительных, 30 января 2019 г. Панин А.И. был выписан из стационара с подробными рекомендациями под наблюдение травматолога поликлиники по месту| жительства.

Таким образом, диагностические и лечебные мероприятия Панину А.И в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" в период лечения с 12 января 2019 г. по 30 января 2019 г. были оказаны правильно, своевременно, в полном объеме, соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 901н "Об утверждении порядка оказана медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия" в соответствии Приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 927н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком", в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями "Переломы проксимального отдела бедренной кости", утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2019 г. и общепринятыми подходами в медицине.

Согласно представленным материалам, в том числе, данным медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях N 55847, медицинской карты N 103 стационарного больного из ООО "Медицинский центр "Гиппократ 21 век" г. Ростов-на-Дону, перевода медицинской документации из Центра ортопедической хирургии а эндопротезирования Schon Klinik Munchen Harlaching, известно, что в период времени с 4 февраля 2019 г. по 8 апреля 2019 г. Панин А.И. получал амбулаторное и стационарное лечение в указанных лечебных учреждениях.

Панин А.И. 4 февраля 2019 г. обратился за медицинской помощью в ООО "Медицинский центр "Гиппократ 21 век" г. Ростов-на-Дону, с 6 февраля 2019 г. по 19 марта 2019 г. проходил лечение в условиях дневного стационара указанного лечебного учреждения.

При первичном обращении за медицинской помощью в ООО "Медицинский центр "Гиппократ 21 век" г. Ростов-на-Дону - 4 февраля 2019 г, и в период лечения в условиях дневного стационара (с 6 февраля 2019 г. по 19 марта 2019 г.) Панину А.И. на основании жалоб (на "боли левого бедра левого коленного сустава, ограничение движений тазобедренного сустава", анамнеза, данных объективного клинического осмотра ("ходит при помоги костылей, гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, гипостезия передней поверхности левого бедра") установлен диагноз: "Неправильно консолидирующий в условиях БИОС чрезвертельный перелом левой бедренной кости с нарушением шеечно-диафизарного угла, прободение металлоконструкции в полость левого тазобедренного сустава. Повреждение илиотибиального тракта левого бедра. Осложнения: Выраженный болевой синдром. Смешанная посттравматическая артрогенная контрактура (патологический процесс, связанный с ограничением подвижности в суставе) левого тазобедренного сустава. Нарушение функции ходьбы 2 ст.".

С 28 марта 2019 г. по 8 апреля 2019 г. Панин А.И. проходил стационарное лечение в Центре ортопедической хирургии и эндопротезирования Schon Klinik Munchen Harlaching. При поступлении в указанное лечебное учреждение Панину А.И. на основании жалоб, анамнеза, объективных клинически данных ("разница в длине нижних конечностей - слева короче на 1, 5 см, движение от 70, сгибание отчетливо болезненное"), результатов рентгенологического исследования (рентгенограмм костей таза и левой бедренной кости от 25 марта 2019 г, компьютерной томограммы бедренных костей от 6 марта 2019 г.) был установлен диагноз: "Подвертельный перелом бедренной кости в неправильном положении; неправильное положение внутрисуставного винта слева".

При анализе компьютерных томограмм бедренных костей от 6 марта 2019 г, левого бедра от 28 марта 2019 г, рентгенограммы костей таза и левой бедренной кости от 25 марта 2019 г. в рамках проведения настоящей экспертизы было установлено: вторичное смещение отломков чрезподвертельного перелома левой бедренной кости, уменьшение ШДУ с 122, 4° до 105, 6°; признаки миграции шеечных винтов: появление выстояния обоих шеечных винтов в полость сустава на 3 мм и 5 мм; появление на компьютерной томограмме от 6 марта 2019 г. линии неполного косого с признаками винтообразного подвертельного перимплантного перелома левой бедренной кости без смещения без признаков консолидации. Отсутствие признаков консолидации (сращения) перелома свидетельствуют о давности его причинения не более чем за 2-3 недели до проведения компьютерной томограммы 6 марта 2019 г.

По мнению экспертов ФГБУ "РЦСМЭ" Минзрава России, указанные рентгенологические данные свидетельствуют о том, что у Панина А.И, после выписки из ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" имела место повторная травма левой бедренной кости при уже установленном стержне и так называемый cat-out эффект винтов (выход винтов за пределы головки бедренной кости) с повторным смещением отломков, снижением ШДУ до 105, 6° наиболее вероятной причиной которой могла явиться ротация (поворот) бедра и избыточная осевая нагрузка при фиксированной стопе.

В связи с получением повторной травмы левой нижней конечности Панин А.И. нуждался и ему было показано оперативное вмешательство - повторный остеосинтез (указанное оперативное вмешательство могло быть проведено в плановом порядке в одном из специализированных лечебных учреждений на территории Российской Федерации).

Из представленных материалов дела известно, что повторное оперативное лечение - "удаление металлических компонентов (штифтов), вправление в ходе операции на открытом суставе восстановление в области перелома, повторный остеосинтез с помощью гамма-штифта (320 мм, винт 105 мм, заглушка 0)" было проведен Панину А.И. 29 марта 2019 г. в Центре ортопедической хирургии и эндопротезирования Schon Klinik Munchen Harlaching.

При исследовании рентгенограмм левой бедренной кости от 2 апреля 2019 г, левого тазобедренного сустава от 5 апреля 2019 г, в рамках проведения настоящей экспертизы установлено состояние после металлоостеосинтеза (МОС) блокируемым стержнем с выведением шеечно- диафизарного угла до 130°, то есть в ходе указанного оперативного лечения была произведена повторная репозиция костных отломков, а в связи с тем, что операция была произведена с рассечением сустава (открытая репозиция, открытое сопоставление отломков) - удалось добиться выведения ШДУ в правильное положение.

Из представленных материалов известно, что при осмотре Панина А.И. в Центре ортопедической хирургии и эндопротезирования Schon Klinik Munchen Harlaching у него была зафиксирована разница в длине нижних конечностей на 1, 5 см.

По данным медицинской литературы и клиническому опыту при интрамедуллярном закрытом остеосинтезе, во время сращения перелома, при нагрузке на оперированную конечность в связи с оскольчатым характером перелома бедренной кости может произойти укорочение бедренного компонента (по данным медицинской литературы - переломы с локализацией в подвертельной области срастаются с укорочением бедренного компонента в 40% случаев). В клинических рекомендациях по лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата, применяемых в травматологической ортопедической практике, нет указаний на то, что укорочение нижней конечности после закрытого остеосинтеза должно расцениваться, как техническая ошибка или дефект оперативного лечения. Более того, многочисленные клинические данные свидетельствуют о том, что укорочение конечности даже до 3 сантиметров после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза является прогнозируемым исходом, коррекция разновеликости конечностей до 3 сантиметров, при необходимости таковой, достигается консервативными способами (стельки, прокладки в обувь, ношение специальной ортопедической обуви и другие) или корригирующими операциями (остеотомия с наложением аппарата наружной фиксации).

Экспертная комиссия ФГБУ "РЦСМЭ" Минзрава России в экспертном заключении отметила, что по данным медицинской документации из Центра ортопедической хирургии и эндопротезирования Schon Klinik Munchen Harlaching, у Панина А.И. было установлено: "инфицирован эпидермальным стафилококком", однако, эпидермальный стафилокок относится к грамположительной бактерии, колонизирующей гладкую кожу и поверхность слизистых оболочек и является частью нормальной микрофлоры человека.

Также, экспертная комиссия ФГБУ "РЦСМЭ" Минзрава России указала на то, что в период лечения в условиях дневного стационара (с 6 февраля 2019 г. по 19 марта 2019 г.) Панина А.И. в ООО "Медицинский центр "Гиппократ 21 век" г. Ростов-на-Дону ему был установлен диагноз: "Повреждение илиотибиального тракта левого бедра" (синдром подвздошно- большеберцового тракта) вызван повторяющимся трением между подвздошно-большеберцовым трактом и латеральным мыщелком бедренной кости во время активного сгибания и разгибания в колене)). Указанный диагноз не подтвержден объективными клиническими данными (в представленных медицинских документах отсутствуют сведения о наличие у Панина А.И. болевого синдрома по латеральной поверхности коленного сустава), результатами дополнительных инструментальных исследований (МРТ), в связи с чем экспертной оценке не подлежит, как объективно не обоснованный.

Диагностированные у Панина А.И. в ООО "Медицинский центр "Гиппократ 21 век" г. Ростов-на-Дону по данным ЭНМГ от 27 февраля 2019г. "аксонально-демиелинизирующее поражение сенсорных волокон левого бокового кожного нерва бедра и левого скрытого нерва", "аксонально- демиелинизирующее поражение моторных волокон левого бедренного нерва", являются последствием полученной им травмы левого бедра, которая сопровождалась посттравматическим отеком и сдавлением окружающих тканей и не находятся в причинно-следственной связи с объемом оказанной в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" медицинской помощи.

Экспертная комиссия ФГБУ "РЦСМЭ" Минзрава России, проведя подробный анализ представленных медицинских документов, рентгенограмм, компьютерных томограмм в рамках проведения экспертизы, указала, что представленные материалы и документы свидетельствует о том, что диагностические и лечебные мероприятия Панину А.И. в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" в период лечения с 12 января 2019 г. по 30 января 2019 г. были оказаны правильно, своевременно, в полном объеме, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 901н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия", в соответствии Приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 927н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком", в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями "Переломы проксимального отдела бедренной кости", утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2019 г.) и подходами в медицине.

При изучении представленных материалов, каких-либо дефектов оказании медицинской помощи Панину А.И. в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" в период лечения с 12 января 2019 г. по 30 января 2019 г, экспертной комиссией ФГБУ "РЦСМЭ" Минзрава России не установлено.

Анализ представленных материалов свидетельствует о том, что у Панина А.И, после выписки из ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" имела место повторная травма (подвертельный перелом левой бедренной кости) при уже установленном стержне и так называемый cat-out эффект винтов (выход винтов за пределы головки бедренной кости) с повторным смещением отломков.

В связи с получением повторной травмы левой нижней конечности Панину А.И. было показано еще одно (третье) оперативное вмешательство, которое могло быть проведено в плановом порядке в одном из специализированных лечебных учреждений на территории Российской Федерации.

Таким образом, экспертами сделаны выводы о том, что причинно- следственная связь "между оказанием медицинской помощи Панину А.И. в ГБУЗ "Городская больница N 8 г. Сочи" и наступившими у Панина А.И. послеоперационными осложнениями, требующими дополнительного лечения и реабилитации" отсутствует.

Оценив заключение ФГБУ "РЦСМЭ" Минзрава России N187/27 от 24 сентября 2022 г. по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд апелляционной инстанции принял его в качестве надлежащего доказательства по делу, в связи с чем отменил решение суда первой инстанции и отказал в удовлетворении исковых требований Панина А.И.

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции не соглашается с выводами суда апелляционной инстанции по следующим основаниям.

Пунктом 2 статьи 2 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что неотчуждаемые права и свободы человека и другие нематериальные блага защищаются гражданским законодательством, если иное не вытекает из существа этих нематериальных благ.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В абзаце 3 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда.

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (часть 2 статьи 1064 Гражданского кодекса).

В пункте 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" в пункте 25 разъяснил, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (пункт 26 названного постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации).

Согласно пункту 48 приведенного Постановления Пленума Верховного суда РФ, медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация - ГБУЗ "Городская больница N8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда Панину А.И, медицинская помощь которому была оказана, как утверждает истец, ненадлежащим образом.

Однако суд апелляционной инстанции неправильно истолковал и применил к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по компенсации морального вреда, причиненного гражданину, в их взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

Судом апелляционной инстанции вследствие неправильного применения норм материального права не дана оценка доводам Панина А.И. о том, что стандартами качества и клиническими рекомендациями повторное лечение с целью досопоставить костные отломки не предусмотрено, однако, после проведения первой операции 12 января 2019 г. ответчик созвал консилиум врачей, которым установлена объективная необходимость в проведении второй операции. В случае оказания сотрудниками ГБУЗ "Городская больница N8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края Панину А.И. качественной медицинской помощи послеоперационных осложнений можно было бы избежать.

Суд апелляционной инстанции сделал вывод об отсутствии вины медицинских работников ГБУЗ "Городская больница N8 г. Сочи" Министерства здравоохранения Краснодарского края в ненадлежащем оказании медицинской помощи Панину А.И. со ссылкой на то, что не имеется прямой причинно-следственной связи между действиями работников этой больницы и наступившими послеооперационными осложнениями, требующими дополнительного лечения и реабилитации.

Однако такое суждение суда апелляционной инстанции противоречит приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность возмещения вреда, в том числе морального вреда, не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Судом не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками ГБУЗ "Городская больница N8 г. Сочи" могли привести к неблагоприятному для истца исходу, не учел сохраняющееся угловое смещение отломков после проведенного истцу 12 января 2019 г. оперативного вмешательства, недостаточно точное выведение шеечно-диафизарного угла, что привело бы к укорочению конечности и, несомненно, причиняло Панину И.А. физические и нравственные страдания и послужило причиной проведения повторного оперативного вмешательства.

Разрешая спор о качестве оказанной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции не принял во внимание, что каждое доказательство, представленное лицами, участвующими в деле, в обоснование своих выводов или возражений на доводы другой стороны спора, должно быть предметом исследования и оценки суда, в том числе в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в соответствии с нормами материального права, подлежащими применению к спорным правоотношениям.

Не дав всесторонней и объективной правовой оценки всем доказательствам, представленным в материалы дела, суд апелляционной инстанции произвольно применил положения статей 56, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, тем самым нарушив установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации задачи и смысл гражданского судопроизводства.

Учитывая изложенное, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции не может признать апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда соответствующим закону и полагает, что оно подлежит отмене, а дело - направлению на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду апелляционной инстанции следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права и нормами процессуального права.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 ГПК РФ, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 17 октября 2022 г. отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции - Ростовский областной суд.

Председательствующий Н.Н. Мартынова

Судьи Ф.Г. Руденко

С.А. Губарева