Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 10 мая 2023 г. по делу N 8Г-6052/2023[88-7936/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Давыдовой Т.И.

судей Грудновой А.В, Ложкарёвой О.А.

с участием прокурора Москвитина Н.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N2-170/2021 по иску Ермоц Марии Олеговны к Департаменту здравоохранения Тюменской области, государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области "Областная больница N4" (г. Ишим) о признании незаконными бездействий, выразившихся в длительном необеспечении жизненно-необходимыми и важными лекарственными препаратами и обязании своевременно бесплатно обеспечивать жизненно-необходимыми и важными лекарственными препаратами, по кассационной жалобе Ермоц Марии Олеговны на решение Абатского районного суда Тюменской области от 08 июня 2021 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Тюменского областного суда от 21 декабря 2022 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Ложкарёвой О.А. об обстоятельствах дела, принятых судебных актах, доводах кассационной жалобы, заключение прокурора пятого отдела апелляционно - кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Москвитина Н.Н, указавшего на отсутствие оснований для отмены обжалуемых судебных постановлений в кассационном порядке, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Ермоц М.О. обратилась в суд с иском к Департаменту Здравоохранения Тюменской области, государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области "Областная больница N 4" (г. Ишим) (далее по тексту - ГБУЗ "Областная больница N 4") с требованиями о признании незаконным бездействия, выразившегося в длительном необеспечении жизненно-необходимым и важным лекарственным препаратом в объеме установленном в соответствии с медицинскими показаниями, и возложении обязанности своевременно бесплатно обеспечивать данными препаратами до момента отсутствия показаний к применению.

Требования мотивированы тем, что в 2013 году в федеральном государственном бюджетном учреждении "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева", согласно выписке от 12 июля 2013 года N 1824, ей был установлен диагноз: "данные изъяты". При очередной госпитализации, согласно выписке N 1019 от 16 апреля 2015 года, принято решение о проведении эскалации патогенетической терапии - "данные изъяты" В дальнейшем рекомендовано продолжить введение Хумиры с указанием даты очередного введения. В период времени с 2013 года по 2020 год она постоянно находилась на госпитализации в отделении федеральном государственном бюджетном учреждении "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева". Согласно протоколу заседания комиссии от 18 марта 2016 года N 03-01974 ей показана патогенетическая терапия "Адалимумаба" для предотвращения развития жизнеугрожающих иммунных состояний в дозе 40 мг п/к с интервалом 1 раз в две недели. Согласно выписке N 2016/853 от 18 марта 2020 года срок введения "Адалимумаба" увеличен 1 раз в 8 недель. Считает, что в январе и в марте 2021 года она не обоснованно была не обеспечена данным препаратом. Ответчиками не принимаются достаточные меры по бесплатному обеспечению указанным препаратом. Необеспечение назначенным в установленном порядке препаратом "Адалимумаб" создает условия реально угрожающие ее жизни и здоровью, нарушает ее конституционное право на получение лекарственных препаратов, необходимых для поддержания здоровья.

Решением Абатского районного суда Тюменской области от 20 июля 2021 года, с учетом определения об исправлении описки от 30 июня 2021 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Тюменского областного суда от 21 декабря 2022 года, в удовлетворении исковых требований Ермоц М.О. отказано.

В кассационной жалобе Ермоц М.О. ставит вопрос об отмене состоявшихся по делу судебных актов, ссылаясь на их незаконность.

От представителя Департамента здравоохранения Тюменской области поступили письменные возражения, в которых просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, ходатайств об отложении дела не поступало, в связи с чем, на основании статей 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции признала возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Проверив материалы дела в пределах доводов кассационной жалобы, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции считает, что отсутствуют основания для отмены или изменения оспариваемых судебных постановлений.

Судами установлено и следует из материалов дела, что Ермоц Марии Олеговне, 12 июня 2002 года рождения, согласно заключительному эпикризу отделения хирургии детей и подростков федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева" от 12 июля 2013 года N 1824, установлен основной клинический диагноз: первичное имуннодефицитное состояние - аутовоспалительный синдром, хронический небактериальный остеомиелит. Сопутствующие диагнозы: Кифосколиотическая осанка. Укорочение левой н/конечности около 1, 5 см. Миопатический синдром. Недифференцированная соединительнотканная дисплазия.

Из выписки протокола заседания подкомиссии федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева" от 18 марта 2016 года N 03-01974 следует, что в связи с наличием основного диагноза ребенку показана патогенетическая терапия Адалимумабом для предотвращения развития жизнеугрожающих иммунных осложнений в дозе 40 мг, п/к, с интервалом 1 раз в 2 недели, длительно.

В период с 24 июля 2013 года по 01 марта 2017 года Ермоц М.О. установлена инвалидность по категории "ребенок-инвалид", что подтверждается справками МСЭ.

Согласно протоколу осмотра врача-специалиста аллерголога-иммунолога консультативного отделения федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева" от 18 марта 2020 года по результатам обследования показана консультация генетика, учитывая длительность стабильного состояния, отсутствие рецидивов, принято решение увеличить интервал введения Адалимумабом (Хумирой) 1 раз в 8 недель, с целью попытки постепенной отмены данной терапии. Рекомендовано применение Адалимумаб 40мг, п/к, 1 раз в 8 недель, продолжить терапию до 6 месяцев с последующим решением вопроса об отмене терапии по согласованию с иммунологом, ортопедом по месту жительства.

Согласно выписке федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" Минздрава России из амбулаторной карты N 1545/С2014 и 59/А2018 от 18 марта 2020 года Ермоц М.О. рекомендовано от сопутствующей медикаментозной терапии в настоящее время воздержаться и проводить ее по мере изменений в анализах крови.

Из указанной выписки следует, что Ермоц М.О. наблюдается в консультативном отделении (поликлинике) федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" Минздрава России (ЦИТО) с 24 апреля 2014 года с диагнозом "данные изъяты"

В материалах дела имеется расписка Ермоц Е.М. от 16 марта 2020 года из которой следует, что ей был выдан препарат Адалимумаб (Хумира) на апрель и июнь, 2 инъекции по 40 мг, на 2 введения для Ермоц М.О. согласно рекомендациям.

Из акта о списании материальных запасов в ГБУЗ "Областная больница N 4", требования-накладной от 23 июля 2020 года следует, что препарат Адалимумаб выдан истцу 31 июля 2020 года на 2 введения.

По заключению врача отделения лучевой диагностики федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" по состоянию на 18 марта 2020 года данных за наличие активного воспалительного процесса у Ермоц М.О. не выявлено.

Из протокола телемедицинской консультации федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева" от 15 февраля 2021 года госпитализация Ермоц М.О. не требуется.

Суду представлен скриншот с электронной почты Ермоц Е.М. содержащий информацию, о том, что 27 января 2021 года филиал N 1 Абатской районной больницы ГБУЗ "Областная больница N 4" уведомляет, что для решения вопроса о наличии показаний для приема препарата "Хумира" Ермоц М.О. записана к врачу - иммунологу ГБУЗ ТО "Областная больница N 1" (г. Тюмень) 03 февраля 2021 года на 10 часов 10 минут. Одновременно сообщается, что для оформления направления Ермоц М.О. необходимо обратиться в кабинет N 30 Абатской районной больницы.

Согласно информации ГБУЗ "Областная больница N 4" 05 марта 2021 года на имя Ермоц М.О. по адресу регистрации по месту жительства направлено сообщение о необходимости прохождения осмотра перед телемедицинской консультацией ревматологом ГБУЗ "Областная больница N 4", врача терапевта в часы работы поликлиники, для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения препаратом Адалимумаб (Хумира).

Департаментом здравоохранения Тюменской области от 31 декабря 2020 года и от 18 марта 2021 года по вопросу не обеспечения лекарственным препаратом Хумира Ермоц М.О. представителю истца Ермоц Е.М. направлен ответ, что в рамках рассмотрения данного обращения проведена консультация со специалистом федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева", по результатам которой установлено, что дополнительных обследований, госпитализации в федеральной центр не требуется, Ермоц М.О. рекомендована консультация аллерголога иммунолога ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница N 1" для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. На заседание врачебной комиссии 02 марта 2021 года Ермоц М.О. не явилась.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 4, 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента, приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от 19 июня 2013 года "Об утверждении Порядка предоставления сведений для регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения", приказом Минздрава России от 14 января 2019 года N 4н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения", приказом Минздравсоцразвитя России от 12 февраля 2007 года N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания", оценив в совокупности все представленные по делу доказательства, исходил из того, что Ермоц М.О. 18 марта 2020 года рекомендовано применение Адалимумаб (Хумира) 40мг, п/к, 1 раз в 8 недель, терапию продолжить до 6 месяцев с последующим решением вопроса об отмене терапии по согласованию с иммунологом, ортопедом по месту жительства; после 18 марта 2020 года Ермоц Е.М. (матери истца) 16 марта 2020 года был выдан данный препарат в

количестве 2 уколов, которые были введены в марте 2020 и в мае 2020 года; 31 июля 2020 года был выдан данный препарат также в количестве 2 шт, который был введен в июле и в сентябре; следуя рекомендациям врача-иммунолога федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева" препарат необходимо было применять 1 раз в два месяца в течение 6 месяцев, а по их истечении Ермоц М.О. рекомендовано пройти обследование у иммунолога и ортопеда для решения вопроса об отмене данной терапии; Ермоц М.О. показанные ей приемы врачей иммунолога, аллерголога, терапевта не посетила, дальнейшие рекомендации по получению препарата Адалимумаб (Хумира) не получила, с момента окончания школы проживает и обучается в г..Екатеринбурге, пришел к выводу о том, что Ермоц М.О. получала препарат "Хумира" бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования, была осведомлена о необходимости получения консультаций врачей для получения последующей терапии препаратом Адалимумаб (Хумира), на прием к врачам не явилась, доказательств каких-либо препятствий со стороны медицинских работников филиала N 1 Абатской районной больницы и ГБУЗ "Областная больница N 4" по вопросу обеспечения Ермоц М.О. указанным препаратом отсутствуют, в связи с чем не усмотрел оснований для признания незаконным бездействия, выразившегося в длительном необеспечении жизненно-необходимым и важным лекарственным препаратом в объеме установленном в соответствии с медицинскими показаниями, и возложении обязанности своевременно бесплатно обеспечивать данным препаратом до момента отсутствия показаний к применению.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием и, основываясь на положениях части 2 статьи 70, статей 2, 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", указал, что вопрос о лечении, назначении того или иного лекарственного препарата, а также вопрос назначения тактики лечения отнесен к исключительной компетенции лечащего врача и консилиумов врачей и не может быть определен судом в отсутствие советующих медицинских (врачебных) заключений, в связи с чем судебная защита от предполагаемых, возможных нарушений в будущем, в том числе при возможном необеспечении истца необходимым ей лекарственным препаратом, путем возложения обязанности совершить определенные действия другими лицами, без соответствующих медицинских предписаний, действующим законодательством не предусмотрена.

Изучение материалов дела показывает, что выводы судов основаны на приведенном в судебных актах правовом регулировании спорных правоотношений, установленных судами обстоятельствах, и доводами кассационной жалобы не опровергаются.

Как правильно установлено судами, лечение Ермоц М.О. проходило на основании рекомендации федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева". Из последней имеющейся в деле рекомендации врача указанного медицинского учреждения от 18 марта 2020 года следует, что принято решение увеличить интервал введения Адалимумабом (Хумирой) 1 раз в 8 недель, с целью попытки постепенной отмены данной терапии. Рекомендовано применение Адалимумаб 40мг, п/к, 1 раз в 8 недель, продолжить терапию до 6 месяцев с последующим решением вопроса об отмене терапии по согласованию с иммунологом, ортопедом по месту жительства. Ермоц М.С. до конца 2020 года была обеспечена препаратом Адалимумаб (Хумира) с стороны ГБУЗ "Областная больница N 4" за счет средств обязательного медицинского страхования, в строгом соответствии с рекомендациями врачей и в полном объеме, была осведомлена о необходимости получения консультаций врачей для получения последующей терапии препаратом Адалимумаб (Хумира), ей был назначен прием врачей, о чем она своевременно была уведомлена, но на прием к врачам не явилась.

При этом, судами обосновано не приняты во внимание доводы истца об обязанности ответчика пожизненно обеспечивать Ермоц М.О. препаратом Адалимумабом (Хумирой), поскольку доводы истца в данной части какими-либо доказательствами не подтверждены, указание в выписке из протокола заседания подкомиссии федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева" от 18 марта 2016 года N 03-01974 на длительность лечения препаратом не свидетельствует о пожизненном назначении данного препарата, и опровергается заключением того же учреждения о назначении терапии препаратом сроком до 6 месяцев.

Сведений о наличии врачебных рекомендаций по дальнейшему лечению препаратом Адалимумаб (Хумира) и установлении ей инвалидности по имеющемуся заболеванию по достижению Ермоц М.О. совершеннолетнего возраста не представлено.

Предоставление лекарственных средств, в отсутствие на то рекомендаций врачей, не может быть осуществлено медицинскими организациями, поскольку это может причинить вред здоровью пациента, для чего и установлены правила о необходимости посещения соответствующих специалистов для выявления потребности в том или ином лекарственном препарате, поскольку их произвольное применение может пагубно сказать на состоянии здоровья в целом.

Довод кассационной жалобы о том, что судом умышленно не указан её диагноз согласно выписке федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова", не принято во внимание, что выставленный ей диагноз относится к группе редких аутовоспалительных процессов, при которых не выявляются микроаргонизмы и неэффективна антибактериальная терапия, является несостоятельным.

Указанный в решении суда диагноз Ермоц М.О, первичное имуннодефицитное состояние - аутовоспалительный синдром, хронический небактериальный остеомиелит установлен исходя из представленных в материалы дела выписных эпикризов федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева". При этом судом установлено, что имеющееся у истца заболевание относится к группе редких аутовосполительных процессов, при которых не выявляются микроорганизмы и неэффективна антибактериальная терапия.

Доводы кассационной жалобы о том, что необеспечение лекарственным препаратом, назначенным ей по жизненным показаниям и решением врачебной комиссии по рациональному назначению, с наличием основного диагноза, нарушает ее права; ей дана рекомендация по месту жительства оформление инвалидности в связи с неизлечимостью данного заболевания и потребностью в длительной терапии, она имела статус ребёнка - инвалида по основному диагнозу; с учетом решения врачебной комиссии Федерального специализированного центра о разрешении к индивидуальному применению Ермоц М.О. по жизненным показаниям лекарственного препарата "Адалимумаб", зарегистрированного на территории Российской Федерации, у нее возникло право на получение данного препарата, повторяют позицию истца в суде первой и апелляционной инстанций, выражают несогласие с выводами судов, сводятся к иной оценке установленных обстоятельств и исследованных доказательств, к иному толкованию правовых норм.

Переоценка доказательств и установленных судами фактических обстоятельств спора в силу норм статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в полномочия кассационного суда общей юрисдикции не входит.

При рассмотрении данного спора судами нормы материального права применены верно, а при исследовании и оценке доказательств, собранных по делу, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного, оснований для отмены или изменения оспариваемых судебных постановлений в соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации по доводам кассационной жалобы заявителя не имеется.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Абатского районного суда Тюменской области от 08 июня 2021 года, с учетом определения об исправлении описки от 30 июня 2021 года, и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Тюменского областного суда от 21 декабря 2022 года оставить без изменения, кассационную жалобу Ермоц Марии Олеговны - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи