Кассационное постановление Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 04 мая 2023 г. по делу N 7У-2141/2023[77-1652/2023]

Седьмой кассационный суд общей юрисдикции в составе председательствующего Чипизубовой О.А.

при секретаре Басырове Е.В, с участием прокурора Маньковой Я.С, осужденной Маликовой А.В, адвоката Кожевникова И.В, защитника наряду с адвокатом Агапочкиной М.А, потерпевших "данные изъяты"

представителей потерпевших "данные изъяты"

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по кассационной жалобе адвоката Кожевникова И.В. в интересах осужденной Маликовой А.В. на приговор Нижнесергинского районного суда Свердловской области от 21 февраля 2022 года и апелляционное постановление Свердловского областного суда от 3 августа 2022 года в отношении

МАЛИКОВОЙ Анны Владимировны, родившейся "данные изъяты", несудимой, осужденной по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы с возложением обязанности и установлением ограничений, указанных в приговоре, с лишением права заниматься медицинской деятельностью на срок 1 год 6 месяцев.

От назначенного наказания Маликова А.В. освобождена на основании п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности.

Разрешена судьба вещественных доказательств.

В апелляционном порядке приговор изменен, постановлено считать его постановленным 21 февраля 2022 года.

Заслушав выступления осужденной Маликовой А.В, адвоката Кожевникова И.В, защитника наряду с адвокатом Агапочкиной М.А, поддержавшего доводы кассационной жалобы, потерпевших "данные изъяты" "данные изъяты" "данные изъяты" их представителей "данные изъяты" прокурора Маньковой Я.С, просивших оставить судебные акты оставить без изменения, суд кассационной инстанции

установил:

приговором Нижнесергинского районного суда Свердловской области от 25 февраля 2021 года Маликова А.Н. признана невиновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления.

Апелляционным постановлением Свердловского областного суда от 2 июня 2021 года оправдательный приговор отменен по апелляционным жалобам потерпевших и представлению прокурора с передачей уголовного дела на новое судебное рассмотрение в тот же суд первой инстанции в ином составе.

По итогам нового судебного разбирательства Маликова А.Н. обжалуемым приговором от 21 февраля 2022 года признана виновной в причинении смерти по неосторожности "данные изъяты" вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в период с 10:00 25 февраля 2019 года по 11:10 27 февраля 2019 года в г. Нижние Серги Свердловской области при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.

В кассационной жалобе адвокат Кожевников И.В. выражает несогласие с судебными актами, считает их незаконными, несправедливыми и подлежащими отмене в связи с несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам уголовного дела. В обоснование указывает, что приговор не соответствует требованиям ч. 4 ст. 7 УПК РФ; не содержит мотивов, по которым суд положил в его основу одни доказательства и отверг другие, свидетельствующие в пользу осуждённой; постановлен на предположениях. Доказательства, подтверждающие виновность Маликовой А.В. в совершении преступления, в материалах уголовного дела отсутствуют. Кроме того, в приговоре указано на отсутствие доказательств, свидетельствующих о том, что выворот матки был самопроизвольным, однако из показаний специалиста "данные изъяты" следует, что Министерством здравоохранения Свердловской области была создана комиссия по разбору случая оказания медицинской помощи потерпевшей "данные изъяты" по заключению которой установлен диагноз - самопроизвольный выворот матки. В медицинских документах, в том числе в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы N 363 от 28 декабря 2020 года, также указано на этот диагноз. Обращает внимание, что в приговоре не в полном объеме изложены показания специалиста "данные изъяты" в частности не указано о невозможности проведения операции по экстирпации матки Маликовой А.В. в одиночку, а также, что при родоразрешении выворота матки не было, произошел он самопроизвольно, соответственно, и оценка этим показаниям не дана. Кроме того, не дана оценка показаниям других специалистов в области акушерства и гинекологии, допрошенным в судебном заседании. Обращает внимание, что во водной части заключения эксперта N 148-267-19 указаны цель производства экспертизы - подтверждение диагноза и вопросы, поставленные на разрешение эксперта-гистолога, однако в выводах отсутствует какая-либо информация относительно цели экспертизы, диагноз "полный выворот матки в третьем периоде родов" не подтверждён и не изменён.

Тем самым заключение не несёт никакой смысловой нагрузки, однако суд приводит его в приговоре как доказательство вины Маликовой А.В. Полагает, что заключение экспертов N 299 от 30 июля 2019 года является незаконным, поскольку эксперты, отвечая на вопросы по оценке достоверности показаний Маликовой А.В, вышли за пределы специальных познаний. Равно как и суд вышел за пределы предъявленного обвинения, изменив хронологию событий и оценку правильности или неправильности выбора тактики ведения 3 периода родов, чем нарушил право осужденной на защиту. Суд не установил, имела ли Маликова А.В. с учётом её опыта и образования возможность не допустить и предотвратить последствия в виде выворота матки с учетом того, что по данным Министерства здравоохранения Свердловской области такой выворот является редким и сложным явлением. Указывает, что при первоначальном рассмотрении уголовного дела, по результатам которого был вынесен оправдательный приговор, свидетель "данные изъяты" была допрошена по ходатайству стороны защиты, однако при повторном рассмотрении она вызвана стороной обвинения, таким образом, сторона защиты была лишена возможности допросить указанного свидетеля на стадии предоставления доказательств защиты. С учетом изложенного просит судебные акты отменить, Маликову А.В. оправдать в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления.

От старшего помощника прокурора Нижнесергинского района Матвеева А.В. и представителя потерпевших - адвоката Ченцова Б.Н. поступили возражения, в которых они указывают на несостоятельность доводов кассационной жалобы адвоката Кожевникова И.В, просят оставить её без удовлетворения.

Выслушав участников судебного разбирательства, проверив уголовное дело и доводы кассационной жалобы, суд оснований для их удовлетворения не усматривает.

В соответствии с ч.1 ст. 401.15 УПК РФ основаниями отмены или изменения приговора, определения или постановления суда при рассмотрении уголовного дела в кассационном порядке являются не любые нарушения уголовного и (или) уголовно-процессуального законов, а только существенные, повлиявшие на исход дела.

По смыслу данной нормы закона круг оснований для отмены или изменения судебного решения в кассационном порядке ввиду неправильного применения уголовного закона и (или) существенного нарушения уголовно-процессуального закона в отличие от производства в апелляционной инстанции ограничен лишь такими нарушениями, которые повлияли на исход уголовного дела, в частности на выводы о виновности, на юридическую оценку содеянного, назначение судом наказания, разрешение гражданского иска.

Таких нарушений по данному уголовному делу судами нижестоящих инстанций не допущено.

Обстоятельства, подлежащие доказыванию в соответствии со ст. 73 УПК РФ, в том числе, виновность Маликовой А.В. в содеянном, форма вины судом установлены с приведением в приговоре оснований принятого решения.

Вопреки доводам адвоката, всем исследованным в судебном заседании доказательствам суд дал надлежащую оценку в соответствии с требованиями ст. 88 УПК РФ, с точки зрения их относимости и допустимости, а в своей совокупности они верно признаны достаточными для рассмотрения дела. При этом суд указал основания и мотивы, по которым одни доказательства признаны достоверными, а другие отвергнуты, правильность оценки которых сомнений не вызывает.

В судебном заседании было обеспечено равенство прав сторон которым суд, сохраняя объективность и беспристрастность, создал все необходимые условия для всестороннего и полного исследования обстоятельств дела.

Что касается аргументов защитника о том, что допрос свидетеля "данные изъяты" осуществлен стороной обвинения, несмотря на то, что она является свидетелем стороны защиты, то из протокола судебного заседания видно, что при новом судебном разбирательстве первым ходатайство о ее допросе судом было заявлено государственным обвинителем. При этом стороне защиты судом также была обеспечена возможность задать указанному свидетелю все интересующие их вопросы, что и было сделано без каких-либо ограничений. Никаких оснований полагать, что допрос "данные изъяты" в указанном порядке каким-либо образом повлиял на достоверность и полноту ее показаний, на исход дела, суд кассационной инстанции не усматривает, в кассационной жалобе таковых не приведено.

Кроме того, УПК РФ не содержит запрета изменять суду предъявленное подсудимому обвинение, если это не ухудшает его положение.

Напротив, в соответствии с разъяснениями, изложенными в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.11.2016 N 55 "О судебном приговоре", суд вправе изменить обвинение при условии, если действия (бездействие) подсудимого, вменялись ему в вину, не содержат признаков более тяжкого преступления и существенно не отличаются по фактическим обстоятельствам от поддержанного государственным (частным) обвинителем обвинения, а изменение обвинения не ухудшает положения подсудимого и не нарушает его права на защиту. При этом более тяжким считается обвинение, когда: применяется другая норма уголовного закона (статья, часть статьи или пункт), санкция которой предусматривает более строгое наказание; в обвинение включаются дополнительные, не вмененные обвиняемому факты (эпизоды), влекущие изменение квалификации преступления на закон, предусматривающий более строгое наказание, либо увеличивающие фактический объем обвинения, хотя и не изменяющие юридической оценки содеянного. Существенно отличающимся обвинением от первоначального по фактическим обстоятельствам следует считать всякое иное изменение формулировки обвинения (вменение других деяний вместо ранее предъявленных или преступления, отличающегося от предъявленного по объекту посягательства, форме вины и т.д.), если при этом нарушается право подсудимого на защиту.

Такого ухудшения положения Маликовой А.В. и нарушения ее права на защиту судом первой инстанции не допущено.

Все обстоятельства ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей и последствия этого, изложенные в приговоре при описании преступного деяния, признанного судом доказанным, Маликовой А.В. органом предварительного следствия инкриминировались.

По итогам судебного разбирательства судами нижестоящих инстанций верно признанно доказанным, что Маликова А.В, являясь врачом акушером-гинекологом, свои профессиональные обязанности исполнила ненадлежащим образом, поскольку выбрала неверную тактику ведения 3 периода родов, неправильно диагностировала признаки отделения последа, которые были проявлениями начавшегося выворота матки; неправильно осуществила медицинские манипуляции, направленные на его отделение, что привело к полному вывороту матки; указанного угрожающего жизни осложнения в родах "данные изъяты" Маликова А.В. не распознала, вследствие чего необходимая медицинская помощь была оказана с недопустимо большим опозданием, когда у потерпевшей развились: массивное акушерское кровотечение, рефрактерный (необратимый) шок смешанной (болевой, геморрагический) этиологии, ДВС синдром, остановка сердечной деятельности с проведением сердечно-легочной реанимации.

Между дефектами оказания медицинской помощи Маликовой А.В. и неблагоприятным исходом в виде смерти пациентки "данные изъяты" имеется причинно следственная связь.

Выводы об этом основаны на показаниях свидетелей:

"данные изъяты" - акушерки "данные изъяты" непосредственно принимавшей роды у потерпевшей, согласно которым после того, как ребенок родился, состояние "данные изъяты" "данные изъяты" было нормальным. Когда она занималась ребенком и стояла спиной к роженице, Маликова А.В. сказала, что отделяется послед и женщина начинает подкравливать. Затем Маликова А.В. сообщила, что не может выделить послед. Между ног у пациентки она видела ткань величиной с большой кулак. Когда прибыл анестезиолог "данные изъяты" потерпевшей дали наркоз и Маликова А.В. попыталась войти в полость матки для ручного отделения плаценты, но у нее это не получилось. Позже из родовой палаты пациентка была перемещена в реанимацию, все это время объем ткани между ног потерпевшей не менялся. Никто, кроме Маликовой А.В, каких-либо манипуляций в промежности пациентки не производил.

"данные изъяты" санитарки, также присутствовавшей во время родов "данные изъяты" сообщившей, что после рождения ребенка Маликова А.В. тянула пуповину с целью отделения последа, затем она увидела выпавшую из промежности потерпевшей ткань;

"данные изъяты" - заведующей реанимационным отделением указанного ГБУЗ, согласно которым, придя на работу к 07.30, она увидела, как в реанимационное отделение из родовой палаты везли пациентку. Маликова А.В. шла следом и сообщила ей, что у "данные изъяты" истинное приращение последа. Зная, что при таком приращении бывает массивное кровотечение, она задала Маликовой А.В. вопрос, почему пациентке не переливается кровь, но ответа не услышала. Спросив, выписано ли требование на эритроцитарную взвесь и свежезамороженную плазму, ответили, что этого не делано. Решив посмотреть пациентку, она откинула одеяло и увидела между ног потерпевшей вывернутую матку, о чем попыталась сказать Маликовой А.В, а также о том, что пациентку срочно нужно везти в операционную, однако та сообщила ей, что едет бригада медицины катастроф, ей велено не трогать. В 08.10 у пациентки наступила остановка сердечной деятельности, были начаты реанимационные мероприятия, после чего сердечная деятельность восстановилась. В 08:20 приехали врачи центра медицины катастроф, после чего потерпевшая переведена в операционную. После проведения операции она попыталась выяснить у Маликовой А.В. причину выворота матки, та ответила, что из родовых путей вывалилось что-то непонятное, она подумала, что это послед и начала ручное отделение;

"данные изъяты" работавшего акушером-гинекологом Территориального центра медицины катастроф, о том, что после поступления вызова дежурному оператору из больницы г. Нижние Серги, ему позвонила Маликова А.В. и сообщила об отсутствии у роженицы признаков отделения последа, о ее стабильном состоянии небольшого объема кровопотери. Сомнений в том, что не отошел именно послед у врача не возникало. Однако приехав в больницу и осмотрев пациентку, он сразу обнаружил у нее выворот матки - она располагалась за пределами половой щели, по внешним признакам находилась снаружи длительное время, у "данные изъяты" была большая кровопотеря. Для него это было неожиданным, так как пока он ехал, об этом ни диспетчер, ни сама Маликова А.В. не сообщали. При наличии такой информации он бы давал Маликовой А.В. другие рекомендации.

Их показания полностью согласуются с показаниями свидетелей "данные изъяты" содержание которых приведено и проанализировано в приговоре.

Кроме того, как видно из протокола судебного заседания, специалист "данные изъяты" - главный специалист отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области, главный штатный акушер-гинеколог Свердловской области - сообщила суду, что при необходимости для оказания надлежащей медицинской помощи потерпевшей могли бы направить вертолет, но с таким вопросом никто не обратился (т. 11 л.д. 202).

По заключению комиссии экспертов N 299 причиной смерти "данные изъяты" явился полный выворот матки в третьем периоде родов с развитием шока сложного генеза. Врач, который вел роды, выбрал неправильную тактику ведения 3 периода родов, неправильно диагностировал признаки отделения последа, которые были проявлениями начавшегося выворота матки, который завершился ее полным выворотом. Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища. В этом случае матка оказывается за пределами вульвы и диагноз не представляет сложности. При пальпации отсутствует матка над лоном. На представленных фото наглядно виден полный выворот матки и влагалища "данные изъяты" которые располагаются между ее ног. Единственно правильным методом лечения при вывороте матки является ее быстрое вправление под адекватной анестезией. При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный. При неоказании срочной помощи происходит смерть родильницы от шока и кровопотери. Данная патология возникает в результате ошибок, допущенных при ведении последового периода. Дежурный врач жизнеугрожающее осложнение в родах не распознал, соответственно, медицинская помощь была оказана с недопустимо большим опозданием. Вправление матки произведено лишь спустя 4 часа 15 минут, когда у "данные изъяты" уже развились: массивное акушерское кровотечение, рефрактерный (необратимый) шок смешанной (болевой, геморрагический) этиологии, ДВС синдром, остановка сердечной деятельности с проведением сердечно-легочной реанимации. В результате оказания медицинской помощи в ГБУЗ СО "Нижнесергинская ЦРБ" развилось угрожающее для жизни состояние, которое обусловило смертельный исход "данные изъяты" "данные изъяты" В данном случае имеется прямая причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи при полном вывороте матки дежурным врачом акушером-гинекологом этой больницы, ведущим роды, и смертью "данные изъяты"

Согласно показаниям специалиста - профессора кафедры акушерства и гинекологии, трансфузиологии ФГБОУ "Уральский государственный медицинский университет" - поскольку причиной смерти "данные изъяты" является полный выворот матки в 3 периоде родов, то соответствующее вмешательство должно было быть выполнено в момент установки полного выворота матки. Диагноз - выворот матки не был поставлен в родовой. В первом и втором периоде родов физически выворот матки не мог произойти естественным путем, не произошел он и в реанимации, к моменту помещения пациентки в которую ее состояние было терминальное, обусловленное кровотечением. К моменту приезда врачей центра медицины катастроф, операция уже не могла повлиять на сложившуюся ситуацию. Эффективным методом остановки кровотечения является вправление вывернутой матки.

При этом по показаниям специалиста "данные изъяты" имеющимся в протоколе судебного заседания, в случае своевременного диагностирования выпадения матки, сразу вправить ее достаточно легко (т. 11 л.д. 200).

Указанная экспертиза проведена компетентными экспертами, в соответствии с требованиями ФЗ от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации". В заключении экспертов подробно описаны проведенные исследования, полученные результаты. Выводы экспертов надлежаще оформлены, обоснованы и ясны.

Более того, в соответствии со ст. 17 УПК РФ никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы, т.е. ни одно из доказательств не имеет преимущества, в связи с чем данное заключение экспертов не являлось решающим для суда и не было положено в основу приговора само по себе.

Лишь сопоставив его с совокупностью других доказательств, в том числе представленных стороной защиты, которые тщательно проверены, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о достоверности этого заключения, а также показаний потерпевших, свидетелей и специалистов, положенных в основу выводов о виновности Маликовой А.В.

Судами нижестоящих инстанций обоснованно не установлено никаких данных, свидетельствующих о наличии у свидетелей и потерпевших неприязненных отношений к осужденной, личной заинтересованности в исходе дела и незаконном осуждении Маликовой А.В, как и иных обстоятельств, способных оказать влияние на объективность их показаний.

Оснований признавать недопустимыми доказательства, положенные в основу приговора, не имелось, поскольку существенных нарушений УПК РФ при их получении и закреплении допущено не было.

Выводы суда о допустимости и достоверности этих доказательств в приговоре надлежащим образом мотивированы.

Все доводы стороны защиты о невиновности, в том числе выводы комиссии Министерства здравоохранения по Свердловской области по разбору случая оказания медицинской помощи "данные изъяты" заключение экспертов N 363 и иные представленные доказательства о том, что у потерпевшей произошел самопроизвольный выворот матки, тщательно проверялись и обоснованно отвергнуты с приведением в приговоре и апелляционном постановлении подробных мотивов, которые полностью разделяются судом кассационной инстанции.

Выводы экспертов в указанном заключении были основаны на предположениях, в том числе связанных с наличием у них информации о том, что у потерпевшей, якобы имелась дисплазия соединительной ткани, носящей наследственный характер, что полностью опровергнуто не только содержанием ее медицинской карты, показаниями всех родственников "данные изъяты" но и сведениями из ФГБНУ "Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова", в котором был проведен анализ ДНК "данные изъяты" и сделан вывод об отсутствии у последней такой патологии.

Более того, сами по себе эти выводы не опровергают факт несвоевременного оказания медицинской помощи "данные изъяты" из-за неправильно поставленного ей диагноза Маликовой А.В.

Доводы стороны защиты о том, что осужденная не могла самостоятельно провести операцию по экстирпации матки, о неправосудности приговора не свидетельствуют, выходят за пределы предъявленного обвинения, в соответствии с которым непроведение операции осужденной и не вменялось. В этой связи показания "данные изъяты" на которые ссылается сторона защиты, не приведенные в приговоре, на исход дела повлиять не могли.

Кроме того, в апелляционном постановлении обоснованно указано, что сам по себе факт того, что выворот матки случается редко, Маликова А.В. имела небольшой стаж работы, стационар "Нижнесергинской центральной районной больницы" относится к низшей категории медицинских учреждений, наличие у "данные изъяты" направления на роды в перинатальный центр, основанием для оправдания осужденной не является.

Сопоставление всех доказательств между собой, в том числе с трудовым договором Маликовой А.В, с ее дипломом и сертификатом специалиста, удостоверением о повышении квалификации, свидетельствует о том, что, имея соответствующее образование и допуск к осуществлению медицинской деятельности по специальности "Акушерство и гинекология", обладая необходимыми специальными знаниями, Маликова А.В. ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности, что повлекло причинение смерти по неосторожности "данные изъяты"

Правовая оценка содеянного Маликовой А.В. соответствует фактическим обстоятельствам уголовного дела.

Никаких существенных нарушений УПК РФ при составлении приговора, которые влекут его безусловную отмену и новое судебное разбирательство по данному уголовному делу или оправдание осужденной, судом кассационной инстанции не установлено, в том числе исходя из принципа правовой определенности.

Доказательств, которые бы давали основания для оправдания Маликовой А.В, но не приведены в приговоре, из уголовного дела не усматривается.

Остальные доводы стороны защиты также не вызывают сомнений в правильности выводов судов нижестоящих инстанций о доказанности события преступления, причастности к его совершению Маликовой А.В. и ее виновности.

Судом второй инстанции апелляционные жалобы рассмотрены в строгом соответствии с требованиями УПК РФ. Апелляционное постановление является законным, обоснованным и мотивированным, содержит подробные выводы о необоснованности доводов стороны защиты, в том числе аналогичных вновь приведенным в кассационной жалобе.

Принимая во внимание, что органами следствия при расследовании и судами при рассмотрении дела каких-либо существенных нарушений, повлиявших на исход дела, с которыми УПК РФ связывает возможность отмены приговора, в ходе предварительного следствия и судебного разбирательства не допущено, виновность осужденной полностью доказана и ее действия квалифицированы правильно, оснований для удовлетворения кассационной жалобы адвоката не имеется.

Руководствуясь ст. 401.14 УПК РФ, суд кассационной инстанции

постановил:

кассационную жалобу адвоката Кожевникова И.В. в интересах осужденной Маликовой А.В. на приговор Нижнесергинского районного суда Свердловской области от 21 февраля 2022 года и апелляционное постановление Свердловского областного суда от 3 августа 2022 года в отношении МАЛИКОВОЙ Анны Владимировны оставить без удовлетворения.

Кассационное постановление Седьмого кассационного суда общей юрисдикции может быть обжаловано в порядке, предусмотренном главой 47.1 УПК РФ, в Судебную коллегию по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации.

Председательствующий