Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 26 апреля 2023 г. по делу N 8Г-4685/2023[88-11575/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Губаревой С.А, судей Авериной Е.Г, Руденко Ф.Г, с участием прокурора Капитан-Дубровской Е.Н, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО4 к ФИО1, муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская больница скорой медицинской помощи" "адрес" о признании недостатком оказания медицинской помощи факт выполнения записи диагноза, неподтвержденного результатами исследования, о взыскании компенсации морального вреда, по кассационной жалобе государственного бюджетного учреждения "адрес" "Городская больница скорой медицинской помощи" в Ростове-на-Дону на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ.

Заслушав доклад судьи ФИО23, выслушав объяснения представителя государственного бюджетного учреждения "адрес" "Городская больница скорой медицинской помощи" в Ростове-на- ФИО9, поддержавшего доводы жалобы, объяснения ФИО3 Л.В, просившей жалобу оставить без удовлетворения, заслушав заключение прокурора, считавшего, что оснований для отмены апелляционного определения не имеется, судебная коллегия

установила:

ФИО3 Л.В. обратилась в суд с иском к врачу муниципального бюджетного учреждения здравоохранения "Городская больница скорой медицинской помощи" "адрес" (далее также- МБУЗ "ГБСМП "адрес"") ФИО1 о признании недостатком оказания медицинской помощи факт выполнения записи диагноза, неподтвержденного результатами исследования, о взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование исковых требований указано, что ДД.ММ.ГГГГ в МБУЗ "ГБСМП "адрес"" умер сын истицы- ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

По факту причинения ФИО3 А.А. смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, ДД.ММ.ГГГГ возбуждено уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации в отношении неустановленных сотрудников МБУЗ "ГБСМП" "адрес"" (уголовное дело находится в производстве Следственного управления СК РФ по "адрес"). По уголовному делу истица признана потерпевшей.

По мнению истицы, смерть ее сына произошла вследствие допущенных ответчиком дефектов оказания медицинской помощи, что подтверждено судебно-медицинскими экспертами и специалистами в области медицинского исследования, медицинские услуги в период с 03.03.2017г. по 12.03.2017г. были оказаны ее сыну ответчиком несвоевременно, не в полном объеме, не квалифицированно, что привело к ухудшению состояния здоровья и последующей смерти.

В медицинской карте ФИО3 А.А. имеются записи об оказании медицинской помощи врачом-хирургом хирургического отделения ФИО1, который указал посмертный диагноз: " "данные изъяты"". В медицинской карте 12.03.2017г. отсутствовали результаты прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала биопсии печени для подтверждения 12.03.2017г. указанного хирургом диагноза; 07.03.2017г. диагноз- "данные изъяты" был поставлен при отсутствии результатов прижизненного (операционного) исследования "данные изъяты", необходимого для подтверждения такого диагноза; результатами прижизненного патологоанатомического исследования от 04.04.2017г. N, выполненного после смерти ФИО3 А.А, диагноз "данные изъяты"" не подтвержден.

Истица считает, что лечащий врач ФИО1 установилДД.ММ.ГГГГ диагноз причины смерти ФИО3 А.А. без всестороннего обследования ФИО3 А.А, при отсутствии результатов прижизненного патологоанатомического "данные изъяты") материала ("данные изъяты"), не назначил лечение по заболеванию "данные изъяты" имеющемуся у ФИО3 А.А. (по результатам исследования "данные изъяты"), не получил результаты прижизненного патологоанатомического исследования "данные изъяты" материала биопсии печени) для установления посмертного клинического диагноза ФИО3 А.А. ДД.ММ.ГГГГ.

Искажение сведений 12.03.2017г. в посмертном эпикризе о диагнозе: " "данные изъяты"" нарушает право истца, как близкого родственника (матери) на получение надлежащей и своевременной информации о представляющих угрозу для жизни и здоровья заболеваниях умершего члена семьи: о наличии или отсутствии заболевания - "данные изъяты", что гарантировано ст. 41 Конституции Российской Федерации и о чем указано в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N-П.

Основанием ее обращения в суд с требованием компенсации ей, близкому родственнику (матери) умершего ФИО27 морального вреда за причиненные ей нравственные и физические страдания является наличие дефектов оказания медицинской помощи ее сыну - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинскими работниками МБУЗ "ГБСМП", в том числе лечащим (дежурным) врачом ФИО1, которые повлекли причинение тяжкого вреда здоровью сына ("данные изъяты" вызвавшего развитие угрожающих жизни состояний (опасного для жизни тяжкого вреда здоровью), повлекших смерть ее сына ФИО3 А.А.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, истица просила суд признать недостатком оказания медицинской помощи факт выполнения записи (предоставление информации) " "данные изъяты"" врачом МБУЗ "ГБСМП "адрес"" ФИО1, МБУЗ "ГБСМП "адрес"" в записи "07.03.2017г. "данные изъяты" "данные изъяты"" в посмертном эпикризе "Медицинской карты стационарного больного NМБУЗ "ГБСМП "адрес"" на имя ФИО3 ФИО26, не подтвержденной результатами прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала при отсутствии ДД.ММ.ГГГГ результатов исследования; признать незаконными действия ФИО1, МБУЗ ГБСМП "адрес" в части предоставления записи (информации) об оказанной медицинской помощи ФИО28 12.03.2017г. не подтвержденной результатами прижизненного исследования биопсийного (операционного) материала; взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб.

Протокольным определением от ДД.ММ.ГГГГ в качестве соответчика суд привлек МБУЗ "ГБСМП "адрес"" (т.4, л.д.195-197).

Решением Октябрьского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворении исковых требований ФИО3 ФИО29. отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ решение Октябрьского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ отменено, по делу принято новое решение, которым в пользу ФИО4 с МБУЗ "Городская больница скорой медицинской помощи "адрес"" взыскана компенсация морального вреда в размере 150 000 руб.В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Также судом с МБУЗ "Городская больница скорой медицинской помощи "адрес"" в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 300 руб.

В кассационной жалобе представитель государственного бюджетного учреждения "адрес" "Городская больница скорой медицинской помощи" в Ростове-на-Дону просит отменить апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ, оставить в силе решение суда первой инстанции. В качестве оснований для отмены обжалуемого судебного акта заявитель ссылается на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм материального права, нарушение норм процессуального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам ФИО5 кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений при рассмотрении настоящего дела судами не допущено.

На основании пункта 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно разъяснениям, данным в абзаце 2 пункта 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N от ДД.ММ.ГГГГ "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др. (действовавшим на момент возникновения спорных отношений, утратил силу в связи с изданием Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022г. N).

Аналогичные положения содержатся в п.2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда".

На основании пункта 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В силу статьи 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под здоровьем понимается состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, а медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно статей 4, 6, 10 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" основными принципами охраны здоровья являются приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи, которые реализуются, в том числе, путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния, рационального использования его времени, применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставления медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Статьей 79 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что медицинская организация обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

В силу частей 2, 3 статьи 98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Судом установлено и из материалов дела следует, что истица приходится матерью ФИО2 (т.2 л.д.60).

03.03.2017г, в связи с резким ухудшением состояния здоровья ФИО30, его родители вызвали бригаду скорой медицинской помощи, которой ФИО31. "данные изъяты". был доставлен в стационар МБУЗ "ГБСМП "адрес"" по экстренным показаниям с диагнозом "данные изъяты" и, после осмотра врачом приемного отделения, госпитализирован в хирургическое отделение МБУЗ "ГБСМП "адрес"" для дообследования, лечения и решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Согласно информации, изложенной в медицинской карте N стационарного больного МБУЗ "ГБСМП "адрес"" на имя ФИО33.:

-03.03.2017г. дежурным хирургом после осмотра установлен "данные изъяты" составлен план обследования: ОАК, свертываемость, биохимия крови, коагулограмма, ЭКГ, кардиолог, ОАМ, ФГДС, кровь на маркеры вируса гепатита В, С. Согласно листу отказа от медицинских вмешательств, ФИО35 отказался от ФИО3, ему разъяснены возможные последствия, о чем имеется подпись пациента. Проведено УЗИ органов брюшной полости, заключение: признаки диффузных изменений печени;

-03.03.2017г. в 10:36 консультация кардиолога, заключение: "данные изъяты";

-03.03.2017г. в 10:40 обход заместителя главного врача ФИО10, даны рекомендации;

-05.03.2017г. в 14:50 дежурный врач 1 кардиологического отделения: на момент осмотра состояние больного стабильное, жалобы на одышку после внутривенной диффузии. На момент осмотра данных на острую коронарную патологию нет. Рекомендовано: ЭКГ в динамике, P-грамма ОГК, димедрол, амлодипин утром, фуросемид, верошпирон, при необходимости повторная консультация кардиолога. От выполнения ЭРХПГ ЭГДС ФИО36 отказался, ему разъяснены последствия, о чем имеется его роспись. Протокол рентгенологического исследования от 05.03.2017г. - Р- признаки осумкованного правостороннего гидроторакса;

-06.03.2017г. в 02:30 дежурный хирург: больной в палате возбужден, не узнает родственников. Вызвана психиатрическая бригада;

-06.03.2017г. в 03:05 психиатр. Осмотр инициирован дежурным врачом. Согласие больного на осмотр психиатром получили. Диагноз: "данные изъяты" Даны рекомендации: "данные изъяты"

-06.03.2017г. в 03:55 дежурный реаниматолог. Общее состояние тяжелое. Динамическое наблюдение, интенсивная терапия;

-06.03.2017г. 10-00-12:00 совместный обход заведующим отделением и палатного реаниматолога. Состояние больного тяжелое, обусловлено "данные изъяты" "данные изъяты";

- 07.03.2017г. консультация кардиолога;

- 07.03.2017г. в 11:00 консилиум в составе зав ХО ФИО12, ФИО13, ФИО14 "данные изъяты"

-09.03.2017г. в 12:00 консультация врача ОРИТ Отделения острых отравлений;

-11.03.2017г. в 10:00 совместный осмотр зав АРО N и дежурного реаниматолога. Состояние больного крайне тяжелое. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось;

-12.03.17г. в 17:30 состояние резко ухудшилось. Начаты сердечно- легочно-церебральные реанимационные мероприятия. Как следует из посмертного эпикриза, 12.03.2017г. в 18:00 при нарастании явлений полиорганной недостаточности наступила клиническая смерть. Начаты реанимационные мероприятия, которые оказались безуспешными;

-12.03.2017г. в 18:30 констатирована биологическая смерть (т.2, л.д. 185-250, т. 3 л.д. 1-41).

В посмертном эпикризе установлен клинический диагноз: "данные изъяты". "данные изъяты"

Согласно протоколу установления смерти человека от ДД.ММ.ГГГГ, составленному врачом-анестезиологом-реаниматологом АРО N МБУЗ "ГБСМП "адрес"" ФИО15, 12.03.2017г. в 18 час. 30 мин. констатирована смерть ФИО39 ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Реанимационные мероприятия прекращены ввиду неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течении 30 минут (т.5, л.д. 183).

Из копии протокола прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала от 04.04.2017г. (Ан: 6348-49б/з от 09.03.2017г.), следует, что ФИО3 А.А. установлен диагноз основного заболевания (состояния) "цирроз печени" (п.9). Заключение N "мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов" (п.24) (т.2, л.д.67-71, т.4, л.д.228-229).

Согласно свидетельству о смерти серии N N, выданному 13.03.2017г. Городским (Кировским) отделом ЗАГСа "адрес", ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умер ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л.д.59).

Из выписки из протокола патолого-анатомического вскрытия, проведенного ДД.ММ.ГГГГг. в "Патолого-анатомическом отделении N" (протокол патолого-анатомического вскрытия N), следует, что ФИО3 ФИО40 установлен патолого-анатомический диагноз: 1.К74.6 Цирроз печени; 2.I25.1 Ишемическая болезнь сердца, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Осложнение основного заболевания: отек легких. I 50.1 Левожелудочковая недостаточность. Сопутствующие заболевания: I 11.9 Гипертоническая болезнь. Эпикриз: Комбинированное заболевание - хроническое вирусное поражение паренхимы печени и хроническая ишемическая болезнь сердца привели к изменению гемодинамики и развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности;

Причина смерти: сердечно-сосудистая недостаточность (т.4, л.д.230). Копия протокола патолого-анатомического вскрытия N от 13.03.2017г. МБУЗ "ГБСМП "адрес"" приобщена к материалам дела (т.2, л.д.144-151).

Истец, полагая недействительным заключение о результатах патологоанатомического вскрытия, оформленное протоколом патологоанатомического вскрытия N от 13.03.2017г, обращалась в суд с исками.

Определением Ворошиловского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ принят отказ ФИО3 ФИО41. от административных исковых требований к МБУЗ "ГБСМП "адрес"", заведующему патологоанатомическим отделением МБУЗ "ГБСМП "адрес"" ФИО16 о признании протоколов вскрытия недействительными. Производство по делу по административному иску ФИО3 Л.В. к МБУЗ "ГБСМП "адрес"", заведующему патологоанатомическим отделением МБУЗ "ГБСМП "адрес"" ФИО16 о признании протоколов вскрытия недействительными - прекращено (т.6, л.д.246-247).

Решением Ворошиловского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворении исковых требований ФИО3 Л.В. к МБУЗ "ГБСМП "адрес"", заведующему патологоанатомическим отделением МБУЗ "ГБСМП "адрес"" ФИО16 о признании недействительным заключения о результатах патологоанатомического вскрытия отказано (т.5, л.д.77-91).

По жалобам ФИО3 Л.В. в контролирующие и надзорные органы проведен ряд проверок.

Экспертом качества медицинской помощи ФИО17 по поручению филиала ООО "РГС-Медицина"- "Росгосстрах-Ростов-Медицина", в связи с летальным исходом проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица ФИО3 А.А, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи (целевой) N от 30.05.2017г. и экспертному заключению (протокол оценки качества медицинской помощи) N от 30.05.2017г. (лечащий врач ФИО1, период оказания медицинской помощи с 03.03.2017г. по 12.03.2017г.), дефектов при оказании медицинской помощи не выявлено. Лечебные мероприятия проведены своевременно в надлежащем объеме, проводилась предоперационная подготовка, в связи с тяжестью общего состояния в стационаре (т.2, л.д.181-184).

ФИО3 Л.В, не согласившись с результатами указанной проверки, обратилась с жалобой в Территориальный орган Росздравнадзора по "адрес". Заместителем директора ТФОМС "адрес" 14.08.2020г. заявителю отказано в проведении реэкспертизы (повторной экспертизы), поскольку ею не представлен документ, подтверждающий её статус законного представителя ФИО3 А.А. Заявителю разъяснено, что повторная (реэкспертиза) качества медицинской помощи может быть проведена по поручению следственных органов, органов прокуратуры, суда (т.2, л.д.179-180).

Из акта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Управления здравоохранения "адрес" N от 25.04.2018г. следует, что на основании распоряжения заместителя начальника Управления здравоохранения "адрес" от 05.04.2018г. N был проведен документарный внеплановый внутренний контроль (проверка) качества и безопасности оказания медицинской помощи в отношении ФИО3 А.А. МБУЗ города с 06.04.2017г. по 26.04.2018г.

Согласно выводам, изложенным в акте, госпитализация ФИО3 А.А. по неотложным показаниям в хирургическое отделение была обоснованной. Лапароскопия выполнена по показаниям обоснованно. Лечение ФИО3 А.А. проводилось в соответствии с клиническими проявлениями заболевания в необходимом объеме. Нарушений должностных инструкций, общепринятых норм при оказании медицинской помощи ФИО3 А.А. в МБУЗ не выявлено. Методами доступными сотрудникам Управления здравоохранения, фактов взимания денежных средств и обращения к родственникам с предложением приобретения лекарственных препаратов, зафиксировано не было. Выявлены дефекты патологоанатомического исследования (т.2, л.д. 168-171).

О результатах рассмотрения обращения и результатах проверки ФИО3 Л.В. направлен 26.04.2018г. мотивированный ответ заместителем начальника Управления (т.2, л.д. 167).

15.06.2021г. ФИО3 Л.В. обжаловала данный ответ начальнику Управления здравоохранения "адрес", просила провести проверку обоснованности и достоверности выводов, изложенных в акте N (т.2, л.д.173-176). На данную жалобу 15.07.2021г. ей дан ответ начальником Управления здравоохранения "адрес" о том, что Управление здравоохранения является заинтересованной стороной, ввиду чего проведение объективной проверки силами самого Управления не представляется возможным (т.2, л.д. 177-178).

По факту причинения ФИО3 А.А. смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей ДД.ММ.ГГГГг. следственным отделом по "адрес" следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по "адрес" возбуждено уголовное дело N по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, в отношении неустановленных сотрудников МБУЗ "ГБСМП "адрес"", по делу изъята вся медицинская документация по оказанию ФИО3 А.А. медицинской помощи (т.4, л.д. 19-27, 101-107, 206- 225), ФИО3 Л.В. признана потерпевшей.

В рамках указанного уголовного дела на основании постановления следователя от 13.09.2019г. Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы" проведена экспертиза по материалам дела.

Согласно выводам заключения N/вр, причиной смерти ФИО42 "данные изъяты" Клинический диагноз ФИО3 А.А. в МБУЗ "ГБСМП "адрес"" был установлен несвоевременно (с опозданием), более чем через 72 часа после поступления в стационар (поступил 03.03.2017г. в 01:43, диагноз установлен 07.03.2017г. после проведенной операции 07.03.2017г. с 17-45 до 18-00). Кроме того, с учетом экстренного поступления больного в стационар, клинический диагноз должен быть установлен в течение 24 часов после поступления в профильное отделение (хирургическое), чего не было выполнено (на основании п. "и" раздела 4 приложения к приказу МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГг. Nан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Основное заболевание (цирроз печени) как в клиническом диагнозе от 07.03.2017г, так и в окончательном клиническом диагнозе установлено верно на основании клинико-лабораторных данных, проведенной операции от ДД.ММ.ГГГГ. Однако характеристика основного заболевания представлена в клиническом диагнозе не в полном объеме, так как: нет сведений о возможной этиологии цирроза печени; не проведена оценка тяжести течения (стадия течения) цирроза печени. Осложнения основного заболевания (цирроза печени) приведены не в полном объеме (не приведена печеночная энцефалопатия). В сопутствующие заболевания ошибочно введен "данные изъяты" установлен без должной оценки клинической ситуации (наличие выраженных признаков печеночной недостаточности, подтвержденные результатами лабораторных исследований). Кроме того, в клиническом и окончательном клиническом диагнозах отсутствует кодирование заболеваний по МКБ-10.

При поступлении больного в стационар ДД.ММ.ГГГГ своевременно, но неправильно был установлен диагноз " "данные изъяты" (ответы на 11, 4 вопросы). При поступлении больного в стационар при установленном диагнозе "данные изъяты" диагностические мероприятия были проведены не в полном объеме. Эксперты отметили, что объем проведенных в стационаре диагностических мероприятий позволял при правильной их трактовке своевременно заподозрить у ФИО3 ФИО43 "данные изъяты". Для этого требовалось проведение целенаправленных исследований: МРТ или КТ с контрастированием, определение в крови уровня С-реактивного белка, уровня неорганического фосфора в крови, уровня альбумина и т.д, что позволяло начать лечение заболевания и его осложнения в более ранний период пребывания больного в стационаре. В ходе лечения больного с установленным заболеванием "данные изъяты" объем обследования был неполным. Проведение обследования больного в полном объеме на этапе лечения могло способствовать объективизации определения тяжести и прогноза исхода заболевания, улучшению контроля состояния больного, но не могло значимо повлиять на эффективность проводимой консервативной терапии (ответы на 14, 7 вопросы).

При оказании медицинской помощи ФИО3 А.А. в МБУЗ "ГБСМП "адрес"" были допущены:

-дефекты диагностики: клинический диагноз установлен несвоевременно (с опозданием - 07.03.2017г. должен был быть установлен в первые 24 часа после поступления в профильное отделение в связи с поступлением больного по экстренным показаниям), что привело к несвоевременному (с опозданием) началу лечения осложнений "данные изъяты"; клинико-лабораторное обследование не проведено в требуемом объеме, что затруднило своевременное выявление у больного "данные изъяты"; "данные изъяты" установлен без надлежащего обоснования; не проведена дифференциальная диагностика "данные изъяты" вынесенной в клинический диагноз; не проведена дифференциальная диагностика острого панкреатита с другими заболеваниями, в том числе "данные изъяты"; неправильная трактовка имевшихся клинико-лабораторных данных, что привело к ошибочному диагнозу "данные изъяты" что способствовало несвоевременному установлению диагноза "данные изъяты" поздно проведен осмотр врачом-инфекционистом, не назначена консультация врача-невролога у больного с клиническими проявлениями тяжелой энцефалопатии; не оценено общее состояние больного;

-дефекты лечения: лечебные мероприятия, включающие и медикаментозную терапию по поводу установленного при поступлении диагноза " "данные изъяты" по поводу "данные изъяты" выполнены не в полном объеме: не были назначены лекарственные препараты "данные изъяты" с опозданием назначены мочегонные и препараты для профилактики образования "данные изъяты", с опозданием назначены "данные изъяты", не проводился рекомендуемый "данные изъяты", не применялись методы "данные изъяты", поздняя "данные изъяты";

- дефекты тактики: несмотря на трудности диагностики имевшегося у ФИО3 ФИО44. заболевания, ухудшение его состояния, консилиум врачей проведен только 06.03.2017г. Несмотря на полную неэффективность лечения, не проведен консилиум врачей (включая врача-трансфузиолога) с целью решения вопроса о показанности и возможности проведения пациенту экстракорпоральной детоксикации.

Между допущенными дефектами оказания медицинской помощи ФИО3 А.А. в МБУЗ "ГБСМП "адрес"" и наступлением его смерти прямая причинно-следственная связь (причинная связь) не усматривается, так как причиной смерти ФИО3 А.А. явился ФИО45 с тяжелым течением, а не допущенные дефекты. Однако наличие дефектов оказания медицинской помощи могло снижать эффективность лечения заболевания (т.4, 28-50, т.6, л.д. 166-209).

На указанное заключение истцом представлено заключение специалиста (рецензионное) "данные изъяты"" N от ДД.ММ.ГГГГг, в котором указаны недостатки с указанием на то, что заключение N/вр не может являться окончательным, достоверным и являться доказательством при рассмотрении дела по причине несоответствия нормативной правовой базе (т.6, л.д.219-242).

На основании постановлений ст. следователя СО по "адрес" СУ СК РФ по "адрес" от 02.02.2021г, от ДД.ММ.ГГГГ ОГБУЗ "Белгородское бюро судебно-медицинской экспертизы" в период с 10.02.2021г. по 25.02.2022г. (экспертиза приостанавливалась с 29.04.202г. по 09.09.2021г.) проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза по материалам дела (т.5, л.д. 156-255).

Согласно выводам заключения эксперта ОГБУЗ "Белгородское бюро судебно-медицинской экспертизы" N медицинская помощь, оказанная в МБУЗ "ГБСМП "адрес"" ФИО3 А.А. не соответствует надлежащему качеству согласно нормативным документам: Приказ Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ N "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)"; Клинические рекомендации от 2015. "Острый панкреатит"; Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГг. N- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"; Информационное письмо Минздравсоцразвития России N от ДД.ММ.ГГГГг.; Приказ Минздрава РФ от 07.07.2015г. Nан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". С учетом тяжелого течения основного заболевания "цирроз печени класс С по шкале Чайлд-Пью" даже в полном объеме проведенное обследование и лечение не могло значимо повлиять на прогноз данного заболевания (т.5, л.д.219-220).

Результаты первичного осмотра врачом приемного отделения не соответствует установленному предварительному диагнозу, план обследования был составлен не в полном объеме: не назначены лабораторные исследования: исследование уровня С-реактивного белка в крови; исследование уровня "данные изъяты"; исследование "данные изъяты", исследование "данные изъяты"; исследование уровня "данные изъяты"; исследование уровня "данные изъяты", исследование уровня "данные изъяты", исследование уровня "данные изъяты", исследование уровня "данные изъяты", исследование уровня "данные изъяты"; определение "данные изъяты"; не указаны следующие методы лечения: "данные изъяты"; "данные изъяты". С учетом тяжелого течения основного заболевания " "данные изъяты" даже в полном объеме проведенное обследование и лечение не могло значимо повлиять на прогноз данного заболевания (т.5, л.д.222).

Согласно нормативным документам: приказ Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ N "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)"; Клиническим рекомендациям от 2015г. "Острый панкреатит" план обследования был сформирован не в полном объеме: не назначены лабораторные исследования (указаны выше), а также компьютерная томография органов брюшной полости, компьютерная томография забрюшинного пространства; не проведена экспресс оценка тяжести острого панкреатита (т.5, л.д.224).

Протокол лечения был выполнен не полностью, не было назначено: "данные изъяты"; "данные изъяты". Лечащим врачом (дежурным врачом) своевременно проведен первичный осмотр ФИО3 ФИО46 Объем проведенных в стационаре клинических и параклинических мероприятий, позволял при правильной их трактовке своевременно предположить, что у ФИО3 ФИО47 осложненный "данные изъяты". Диагноз клинический не установлен вовремя вследствие неполного проведения обследования, в частности не проведена компьютерная томография, которая согласно клиническим рекомендациям 2015г. по ведению больных с "данные изъяты", утв. Минздравом РФ рекомендуется (выполняется ранняя МСКТ (МРТ) в следующих случаях: неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями...). Не в полном объеме проведено лабораторное исследование. Клинический диагноз от 07.03.2017г. "данные изъяты"" установлен правильно, после установления клинического диагноза не проведена коррекция лечения (т.5, л.д.226-227).

В соответствии с приказом М3 РФ от ДД.ММ.ГГГГг. Nан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанным и утвержденным медицинскими профессиональными некоммерческими организациями), медицинская помощь, оказанная ФИО3 А.А. в МБУЗ "ГБСМП "адрес"" с 01:43 03.03.2017г. по 18:00 12.03.2017г. (в соответствии с записями врача приемного отделения, врача хирурга, врача-реаниматолога), в связи с выявленными многочисленными дефектами её оказания (указанных выше) признана как оказанной ненадлежащего качества. С учетом тяжелого течения цирроза печени ("С" класс по шкале Чайлд-Пью декомпенсированный цирроз) даже в полном объеме проведенное обследование и лечение не могло значимо повлиять на эффективность проводимой консервативной терапии (т.5, л.д.228).

Диагноз клинический "цирроз печени. Асцит" установлен 07.03.2017г. МКБ-10 - нет шифра. Учитывая, что больной доставлен в стационар по экстренным показаниям 03.03.2017г. в 01:43, на установление клинического диагноза отведено 24 часа. В нарушение действующего в период оказания медицинской помощи ФИО3 А.А. приказа М3 РФ от ДД.ММ.ГГГГг. Nан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", диагноз клинический установлен несвоевременно, не рубрифицирован, не имеется шифра МКБ-10. (т.5, л.д.243)

Ввиду отсутствия прямой причинной связи выявленных дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом, с учетом характера заболевания и степени декомпенсации его осложнений, соблюдение всех выявленных нарушений при оказании медицинской помощи не предотвратило бы исход. "данные изъяты" имеет прогрессирующее течение, закономерно ведет к осложнениям, создающим угрозу для жизни посредством развития декомпенсации функций организма и необратимых последствий. Предполагать о возможных благоприятных последствиях в данном случае не представляется возможным, принимая во внимание, что пациент поступил в лечебное учреждение в состоянии значительного нарушения "данные изъяты" (о чем свидетельствуют лабораторные данные в день поступления, "данные изъяты"), в стадии декомпенсации развившегося задолго до госпитализации осложнения портальной гипертензии ("данные изъяты"), шанс развития благоприятного исхода минимален (т.5, л.д.249).

Отмечается нарушение надлежащего ведения медицинской документации:

-в нарушение приказа М3 СССР от 04.10.1980г. "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" диагноз заключительный клинический оформлен как "Посмертный клинический диагноз", оформлен на отдельном листе, приклеенном на титульном листе в графе "Заключительный клинический диагноз";

- в медицинской карте N содержится две записи первичного осмотра хирурга ФИО18, датированных 03.03.2017г.- 01:43, с различиями по содержанию;

-отсутствует письменное согласие на осмотр психиатром;

-в нарушение приказа М3 РФ Nн от ДД.ММ.ГГГГг. "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований" протокол прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного материала N имеет незаполненные разделы и не оформлен переводной эпикриз из хирургического отделения.

Выявленные нарушения надлежащего ведения медицинской документации в МБУЗ "ГБСМП "адрес"" в период оказания медицинской помощи ФИО3 ФИО48 с 01:43 03.03.2017г. по 18:00 12.03.2017г. не привели к развитию новых заболеваний и осложнений имеющихся в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО3 ФИО49 не состоят (т.5, л.д.250).

Учитывая результаты проведенных исследований в ходе настоящей экспертизы, эксперты пришли к выводу о том, что оказанная медицинская помощь ФИО3 ФИО54 в МБУЗ "ГБСМП "адрес"" в период ее оказания с 01:43 03.03.2017г. по 18:00 12.03.2017г. признана как оказанной ненадлежащего качества в связи с выявленными многочисленными дефектами её оказания, перечисленными в выводах ранее. Однако выявленные дефекты не состоят в прямой причинной связи с неблагоприятным исходом - наступлением смерти ФИО3 ФИО55 (т.5, л.д.251).

В ходе рассмотрения дела судом первой инстанции истцом было заявлено ходатайство о назначении по делу судебной экспертизы (т.4, л.д. 131-134). Данное ходатайство обсуждалось в двух судебных заседаниях ДД.ММ.ГГГГ (т.4 л.д. 195-197), ДД.ММ.ГГГГ- ДД.ММ.ГГГГ (т.7, л.д.3, 13-16).

Из протокола судебного заседания от 27.09.2022г. следует, что истец ФИО50 не настаивала на назначении экспертизы, а представитель истца не поддержала данное ходатайство (т.7 л.д. 15).

В подтверждение своих доводов о том, что в связи со смертью сына произошли негативные изменения в состоянии здоровья ФИО52 истцом представлено заключение специалиста в области медицинского исследования АНО "Комитет судебных экспертов" N от 18.01.2021г, согласно выводам которого в состоянии здоровья ФИО51 с марта 2017г. произошли изменения со стороны сердца: "данные изъяты" Общее состояние здоровья ухудшилось, что следует из представленных на экспертное исследование медицинских документов. Обострились хронические заболевания такие как: "данные изъяты". Изменения состояния здоровья со стороны сердечной системы, нервной системы, в соответствии с представленными на экспертное исследование медицинскими документами, могли находиться в причинно-следственной связи со смертью сына ФИО53 умершего 12.03.2017г, являются последствиями полученного стресса (т.1 л.д.47-76).

Представлено заключение специалиста Ассоциации психологов "адрес" "Свет Белогорья" от 15.12.2020г, согласно выводам которого имеются негативные изменения психической деятельности у ФИО56 связанные со смертью сына и с ходом и результатами проверок, экспертиз, логическими их нестыковками. Выражены признаки психосоматических проявлений, существенно нарушены социальные контакты, в значительной мере пострадала профессиональная деятельность, в высокой степени изменилась система ценностей, радикально изменились жизненные перспективы, выражены нравственные страдания. Моральные и нравственные страдания причинены действиями врачей МБУЗ "ГБСМП "адрес"": психиатра ФИО19, врачей ФИО14, ФИО11, ФИО20, ФИО13, ФИО21, кардиологов Каспаровой, Дмитриевой, Турбина, дежурных хирургов, дежурных реаниматологов, патологоанатома ФИО22 Она вспоминает их действие (бездействие), так как находилась в больнице с сыном. Острое страдание причиняет неоказание помощи ее больному сыну лечащими врачами, которые в соответствии со своими должностными обязанностями должны были оказывать помощь. Врачи знали о тяжелом состоянии сына и ухудшении состояния, но не меняли тактику лечения. В ходе изучения медицинских документов выявляет недостоверные (ложные) сведения врачей об оказанной медицинской помощи. Это причиняет ей моральные и нравственные страдания, она испытывает чувство собственной вины за то, что поверила врачам, так как не знала о недостоверной информации в медицинских документах. Негативные изменения психической деятельности повлияли на трудоспособность ФИО3 Л.В, которая находится в состоянии длительного стресса, психологически истощена, она не имеет личностных ресурсов ни для творчества в педагогической работе, ни для эмпатии к детям и их родителям. В таких условиях сохранить достаточный уровень профессионального качества работы практически невероятно (т.1, л.д.77-102).

Суд первой инстанции отказывая в удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда с МБУЗ "ГБСМП "адрес"" в связи со смертью ФИО3 ФИО57. вследствие некачественного оказания медицинской помощи последнему, исходил из того, что не имеется правовых оснований для возложения на МБУЗ "ГБСМП "адрес"" обязанности по компенсации морального вреда, так как приведенные истцом недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи сами по себе не являются основанием для возложения на ответчика обязанности по возмещению вреда, прямая причинно-следственная связь между недостатками оказания медицинской помощи и смертью ФИО3 ФИО58 судом не установлена.

Суд апелляционной инстанции с данными выводами суда не согласился, отменил указанное решение суда и принял по делу новое решение.

Удовлетворяя исковые требования истицы, суд апелляционной инстанции, оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в их совокупности пришел к выводу об обоснованности заявленных исковых требований, поскольку факт оказания медицинской помощи сыну истицы с нарушением стандартов, с существенными дефектами и недостатками, сам по себе указывает на причинение истице нравственных страданий, которые выразились в переживаниях о невосполнимой утрате близкого человека. Гибель близкого человека, безусловно является тяжелейшим событием в жизни, неоспоримо причинившим нравственные страдания в виде глубоких переживаний, чувства потери и горя.

Судебная коллегия указала, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступившей смертью сына истицы, основанием для отказа в удовлетворении требований о компенсации морального вреда, служить не могут, поскольку наличие дефектов оказания медицинской помощи могло снижать эффективность лечения заболевания.

Определяя размер подлежащей взысканию компенсации морального вреда, суд учитывал обстоятельства, при которых вред был причинен, характер физических и нравственных страданий истицы, тяжесть наступивших последствий, переживания истицы, связанные с потерей сына, а также требования разумности и справедливости.

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции с выводами суда апелляционной инстанции соглашается.

Доводы кассационной жалобы об отсутствии оснований для взыскания компенсации морального вреда, так как отсутствуют доказательства, свидетельствующие о наличии причинно-следственной связи между некачественным оказанием медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти, основаны на неправильном толковании подлежащих применению норм права, а поэтому подлежат отклонению.

Ссылки в жалобе на то, что в 2017г. отсутствовали клинические рекомендации по лечению цирроза печени, в связи с чем ответчик не мог провести корректировку лечения, не могут быть приняты во внимание, поскольку не влияют на правильность выводов суда апелляционной инстанции.

Не могут служить основанием для отмены судебного акта и доводы жалобы о том, что суд апелляционной инстанции вышел за пределы исковых требований, поскольку данные доводы противоречат обстоятельствам дела.

Доводы кассационной жалобы о том, что судом неправильно произведена оценка доказательств не могут являться основаниями для отмены обжалуемого судебного постановления, поскольку направлены на переоценку полученных доказательств.

Несогласие с оценкой судом доказательств и установленными судом обстоятельствами не может служить основанием для пересмотра судебного постановления в кассационном порядке, поскольку в соответствии с частью 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо был отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

В целом, приведенные в кассационной жалобе доводы заявителя сводятся к несогласию с выводами суда и переоценке представленных доказательств, не опровергают выводов суда, не содержат обстоятельств, которые нуждались бы в дополнительной проверке, направлены на иную оценку (переоценку) исследованных судом доказательств, а потому не могут быть приняты судебной коллегией в качестве основания к отмене состоявшегося судебного акта.

Нарушений норм материального либо процессуального права, влекущих отмену судебных актов, при рассмотрении настоящего дела судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного постановления в кассационном порядке не имеется.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ оставить без изменения, кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения "адрес" "Городская больница скорой медицинской помощи" в Ростове-на-Дону - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи