Определение СК по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 08 июня 2023 г. по делу N 8Г-10949/2023[88-12934/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Непопалова Г.Г, судей Кириченко А.Д. и Тарасовой С.М, рассмотрела в открытом судебном заседании кассационное представление прокурора Оренбургской области и кассационную жалобу ФИО1 на решение Ленинского районного суда г. Оренбурга от 11 октября 2022 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 25 января 2023 г. по гражданскому делу N 2-70/2022 по иску ФИО1 к ГАУЗ "Городская клиническая больница N 4" г. Оренбурга и ГБУЗ "Сакмарская районная больница" о взыскании компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Непопалова Г.Г, заключение прокурора четвертого отдела апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Вострокнутовой В.К, полагавшей обжалуемые судебные постановления подлежащими отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции, проверив материалы дела, судебная коллегия

установила:

ФИО1 обратился в суд с вышеуказанным иском к ответчикам, мотивируя тем, что в период сентябрь-ноябрь 2020 г. он находился на лечении в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 4" г. Оренбурга (далее по тексту - ГАУЗ "ГКБ N 4") с диагнозом " "данные изъяты"". В ходе лечения ему накладывались повязки, в результате чего появились боли в области пятки правой ноги, о чем он доводил до сведения медицинских работников. Ранее он в 2010 г. проходил лечение в ГАУЗ "ГКБ N 4" с диагнозом " "данные изъяты"".

Истец полагает, что сведения о прохождении им ранее лечения и имевшийся у него диагноз не были учтены врачами ГАУЗ "ГКБ N 4" при его лечении в 2020 г, в связи с чем, в результате ненадлежаще оказанной ему медицинской помощи, а также в результате туго наложенной повязки, у него появилась трофическая рана "данные изъяты". По этой причине он лишен возможности самостоятельно передвигаться, вынужден использовать инвалидное кресло.

С учетом изложенного, ФИО1 просил суд взыскать с ГАУЗ "ГКБ N 4" в его пользу компенсацию морального вреда в размере 1 500 000 рублей.

Решением Ленинского районного суда г. Оренбурга от 11 октября 2022 г, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 25 января 2023 г, в удовлетворении исковых требований ФИО1 отказано.

В кассационной жалобе ФИО1, а прокурором Оренбургской области в кассационном представлении, ставится вопрос об отмене состоявшихся по делу судебных постановлений как незаконных. Основаниями для отмены судебных актов истец и прокурор указывают нарушения норм материального и процессуального права, поскольку судами не учтено, что проведенной по делу судебно-медицинской экспертизой установлены дефекты оказания медицинской помощи, которые были допущены при лечении ФИО1, как в ГАУЗ "ГКБ N 4", так и в ГБУЗ "Сакмарская районная больница" (далее по тексту - ГБУЗ "Сакмарская РБ"). Несмотря на то, что указанные выше дефекты оказания медицинской помощи не повлияли на развитие заболевания и не привели к неблагоприятному исходу в виде ухудшения состояния здоровья истца, они повлекли причинение истцу физических и нравственных страданий, которые обусловлены не проведением в полном объеме диагностических мероприятий, что могло привести к облегчению состояния здоровья истца, корректировке назначенного ему лечения.

Истец ФИО1, представители ГАУЗ "ГКБ N 4", ГБУЗ "Сакмарская РБ" и Министерства здравоохранения Оренбургской области, а также третьи лица ФИО3, ФИО4 М.С, ФИО10, ФИО9, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО20, ФИО21, ФИО22, ФИО18 и ФИО19 в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, об отложении судебного заседания не просили.

В соответствии с частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационное представление и кассационная жалоба рассмотрены в отсутствие указанных выше неявившихся лиц, участвующих в деле.

ГАУЗ "Оренбургский областной клинический специализированный центр травматологии и ортопедии" (до переименования - ГАУЗ "ГКБ N 4") представлены письменные возражения на кассационную жалобу, в которых ответчик просит отказать в ее удовлетворении, обжалуемые судебные акты полагает законными, обоснованными и не подлежащими отмене.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав заключение прокурора, судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такого характера нарушения допущены судами первой и апелляционной инстанций.

Как установлено судами и усматривается из материалов дела, в период с 5 января 2010 г. по 22 января 2010 г. ФИО1 находился на стационарном лечении в ММУЗ ГКБ N 4 с диагнозом " "данные изъяты" а в период с 11 октября 2010 г. по 1 декабря 2010 г. - с диагнозом " "данные изъяты"".

С 2012 г. истец наблюдался в ГБУЗ "Сакмарская РБ", за время наблюдения устанавливались диагнозы: " "данные изъяты""; " "данные изъяты"

В 2016 г. у ФИО1 имело место обострение заболевания "хронический остеомиелит правой голени, свищевая форма". В 2017 г. осмотрен хирургом, при осмотре в средней трети на передней поверхности правой голени точечное отверстие, 0, 2х0, 2 см. с гнойным отделяемым. Диагноз: "данные изъяты". Далее ФИО1 динамически наблюдается с данным диагнозом у хирурга, выполняются перевязки. 15 сентября 2017 г. при осмотре хирургом: правая "данные изъяты".

В декабре 2017 г. истец находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ "Сакмарская РБ" по поводу обострения " "данные изъяты"". Из анамнеза: в 2015 г. ампутация 2 "данные изъяты"

Согласно делу медицинского освидетельствования, ФИО1 первично очно установлена вторая группа инвалидности по общему заболеванию до 1 ноября 2011 г. (акт освидетельствования Бюро МСЭ от 4 октября 2010 г.).

При этом, согласно индивидуальной программе реабилитации от 4 октября 2010 г. ФИО1 рекомендованы технические средства реабилитации: костыли, трость опорная. Впоследствии при разработке повторно индивидуальной программы реабилитации, в качестве технического средства реабилитации указана трость опорная, что свидетельствует об ограничениях способности к передвижению, о чем указано в индивидуальной программе реабилитации, начиная с 2010 г. и до 22 января 2018 г, когда проведена медико-социальная экспертиза согласно делу освидетельствования ФИО1

Судами также установлено, что 21 сентября 2020 г. ФИО1, находясь у себя дома, по адресу: "адрес", по собственной неосторожности получил термические ожоги 33% 1-3 степени "данные изъяты"

Несмотря на поражение тела более чем на одну треть и в том числе правой нижней конечности, ФИО1 сразу за медицинской помощью не обратился.

25 сентября 2020 г. он обратился в ГБУЗ "Сакмарская РБ", где ему было выдано направление в ГАУЗ "ГКБ N 4", и в тот же день он был госпитализирован в ожоговое отделение с диагнозом "Термический ожог (кипятком) 33% 1-2-3 ст. туловища, наружных половых органов, правой верхней и обеих нижних конечностей, наружных половых органов. Ожоговая болезнь. Стадия острой ожоговой токсемии".

ФИО1 выполнено несколько последовательных операций, переливание крови, а также 6 октября 2020 г. пациент помещен на установку "Сатурн-90".

В период лечения ФИО1 нарушал режим, покинул установку "Сатурн-90" без ведома медицинского персонала, о чем содержится запись от 6 октября 2020 г. в истории болезни.

В дальнейшем ФИО1 от госпитализации отказался и был выписан по его собственному настоянию. С ФИО1 проведена беседа о возможных последствиях и осложнениях. Выписан 5 ноября 2020 г. в удовлетворительном состоянии на долечивание в поликлинику по месту жительства, назначена явка 6 ноября 2020 г.

Однако ФИО1, в нарушение рекомендаций, 6 ноября 2020 г. в поликлинику по месту жительства не обратился и в период с 5 ноября 2020 г. до 9 ноября 2020 г. находился дома, за медицинской помощью не обращался.

9 ноября 2020 г. с амбулаторного приема после осмотра хирургом направлен на госпитализацию и в 12 часов 48 минут поступил в ГБУЗ "Сакмарская РБ" с диагнозом "данные изъяты"", предъявил жалобы на наличие раны в "данные изъяты".

11 ноября 2020 г. выполнена "данные изъяты"); 19 ноября 2020 г. выполнена операция - "данные изъяты").

30 ноября 2020 г. выписан под амбулаторное наблюдение терапевта, хирурга. Заключительный клинический диагноз " "данные изъяты"

В период с 15 февраля 2021 г. по 24 февраля 2021 г. истец находился на стационарном лечении в ГБУЗ "Сакмарская РБ" с диагнозом " "данные изъяты"".

По заключению судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ "Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" от 17 ноября 2021 г. N 05-7-100"П" у ФИО1 при поступлении в ГАУЗ "ГКБ N 4" 25 сентября 2020 г. было диагностировано термическое повреждение: "Термический ожог (кипятком) 33% 1-II-III ст. правой верхней конечности, туловища, правой ягодичной области, обеих нижних конечностей. Ожоговая болезнь в стадии острой ожоговой токсемии". При выписке Зырянова А.С. из ГАУЗ "ГКБ N 4" 5 ноября 2020 г. поставлен заключительный клинический диагноз "Термический ожог (кипятком) 33% (15%) I-II-III ст. туловища, наружных половых органов, обеих верхних и нижних конечностей. Ожоговая болезнь. Сопутствующий: делирий в стадии острой ожоговой септикоемии".

Диагнозы поставлены принципиально правильно на основании имевшейся клинической картины термического поражения. Следует отметить нарушение структуры заключительного клинического диагноза: "данные изъяты" и не может быть сопутствующим.

В анамнестических данных указано наличие у ФИО1 посттравматического "данные изъяты" с 2010 г. При осмотре ФИО1 25 сентября 2020 г. указано, что на передней поверхности правой "данные изъяты" Следовательно, кроме термического ожога у ФИО1 при поступлении в ГАУЗ "ГКБ N 4" 25.09.2020г. имелся вторично-хронический "данные изъяты"

В клинических диагнозах у ФИО1 не указаны хронические заболевания: хронический аутоимунный тиреоидит и свищевая форма хронического остеомиелита правой большеберцовой кости, установленные ранее. Следовательно, диагноз поставлен неполно, что расценивается как дефект медицинской помощи ФИО1 в части диагностики.

Установленный в ГБУЗ "Сакмарская РБ" ФИО6 в период с 9 ноября 2020 г. до 30 ноября 2020 г. диагноз " "данные изъяты" установлен неправильно.

В данном случае у ФИО1 фактически имелся термический инфицированный ожог правой пяточной области III степени 1% поверхности тела, осложненный вторичной "данные изъяты"

На госпитальном этапе ГАУЗ "ГКБ N 4" в период с 25 сентября 2020 г. до 5 ноября 2020 г. и в ГБУЗ "Сакмарская РБ" в период с 9 ноября 2020 г. по 30 ноября 2020 г. установлены дефекты медицинской помощи ФИО1

Дефекты медицинской помощи ФИО1 в ГАУЗ "ГКБ N 4":

"данные изъяты"

"данные изъяты"

"данные изъяты"

"данные изъяты"

"данные изъяты"

"данные изъяты"

"данные изъяты"

Согласно заключению дополнительной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ "Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" от 29 августа 2022 г. N 05-7-64"П", по данным "Медицинской карты амбулаторного больного" без номера из ГБУЗ "Сакмарская РБ" ФИО1 за время наблюдения с 2012 г. устанавливались диагнозы следующих заболеваний: "данные изъяты"

"данные изъяты"

Таким образом, перечисленные заболевания, позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации замедляли заживление ожоговой раны "данные изъяты" и удлинило сроки лечения.

Указанные в заключении судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ "Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" от 17 ноября 2021 г. N 05-7-100"П" дефекты медицинской помощи, допущенные в ГАУЗ "ГКБ N 4" и в ГБУЗ "Сакмарская РБ" не привели к возникновению ожоговой раны в задней области правого голеностопного сустава, либо к её прогрессированию. Следовательно, ни прямой, ни косвенной причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи ФИО1 и наступившими неблагоприятными последствиями ("данные изъяты") не имеется.

Разрешая спор по существу и отказывая в удовлетворении исковых требований ФИО1, суд первой инстанции исходил из того, что жалобы в отношении в правой нижней конечности начали предъявляться истцом еще задолго до поступления в стационар в 2020 г, при поступлении ФИО1 в лечебное учреждение собран анамнез, в том числе указано о проведенных в 2010 г. оперативных вмешательствах: "данные изъяты" Помимо этого, причинно-следственная связь между действиями (бездействием) ответчиков по проведенному ФИО1 лечению и негативными последствиями для его здоровья отсутствует, как и отсутствуют доказательства того, что выявленные экспертами дефекты диагностики могли способствовать ухудшению состояния здоровья ФИО1 и ограничить его право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для взыскания с ГАУЗ "ГКБ N 4" и ГБУЗ "Сакмарская РБ" в пользу истца компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием ему медицинской помощи.

С приведенными выше выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием согласился суд апелляционной инстанции.

Судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции считает, что приведенные выводы судов первой и апелляционной инстанций основаны на неправильном толковании и применении норм материального права к спорным отношениям и сделаны с существенным нарушением норм процессуального права.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее по тексту - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В абзаце 3 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064-1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации). Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции). Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (пункт 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда").

В пункте 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Вместе с тем, как следует из разъяснений, содержащихся в пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на охрану здоровья и медицинскую помощь), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Из содержания искового заявления ФИО1 усматривается, что основанием для его обращения в суд с требованием о компенсации причиненного морального вреда послужило, по мнению истца, ненадлежащее оказание ему медицинской помощи сотрудниками ГАУЗ "ГКБ N 4" и ГБУЗ "Сакмарская РБ", приведшее к ухудшению состояния его здоровья.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчики по настоящему делу - ГАУЗ "ГКБ N 4" и ГБУЗ "Сакмарская РБ" - должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО1, медицинская помощь которому была оказана, как утверждал истец, ненадлежащим образом.

Однако суды первой и апелляционной инстанций неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по компенсации морального вреда, причиненного гражданину, в их взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

Судебными инстанциями не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь как прямая, так и косвенная (опосредованная) причинная связь между противоправным поведением ответчиков (ГАУЗ "ГКБ N 4" и ГБУЗ "Сакмарская РБ") и наступившим вредом - ухудшением состояния здоровья истца, повлекшим причинение ФИО1 моральных страданий, если дефекты (недостатки) оказания работниками ГАУЗ "ГКБ N 4" и ГБУЗ "Сакмарская РБ" медицинской помощи истцу могли способствовать ухудшению состояния его здоровья. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного (неполного) диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.) причиняет пациенту страдания, то есть причиняет вред, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Судами первой и апелляционной инстанций вследствие неправильного применения норм материального права не дана оценка доводам ФИО1, на которых он основывал свои исковые требования о том, что в случае оказания ему качественной и своевременной медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, был бы правильно, полно и своевременно установлен диагноз, выбрана соответствующая этому диагнозу и фактическому состоянию здоровья надлежащая тактика лечения, и, следовательно, была бы оказана надлежащая медицинская помощь и неблагоприятного исхода в виде ухудшения состояния здоровья можно было бы избежать.

Суды первой и апелляционной инстанций, сделав вывод об отсутствии вины ответчиков - ГАУЗ "ГКБ N 4" и ГБУЗ "Сакмарская РБ" - в ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО1 со ссылкой на то, что отсутствует причинно-следственная связь между действиями работников названных организаций и наступившим ухудшением состояния здоровья истца, не применили к спорным отношениям положения статьи 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ о полномочиях лечащего врача при оказании медицинской помощи пациенту.

Так, согласно частям 2, 5 статьи 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного Федерального закона (донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Рассматривая настоящее дело, суды первой и апелляционной инстанций не выяснили, были ли приняты как сотрудниками ГАУЗ "ГКБ N 4" и ГБУЗ "Сакмарская РБ" все необходимые и возможные меры, в том числе предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, для своевременного и квалифицированного обследования ФИО1 по указанным им жалобам в целях установления правильного и полного диагноза, правильно ли были организованы обследование истца и его лечение в названных организациях, способствовали ли выявленные по результатам судебно-медицинской экспертизы дефекты диагностики при оказании медицинской помощи развитию неблагоприятных для здоровья ФИО1 последствий с учетом наличия у него ранее приобретенных заболеваний, имелась ли у ответчиков возможность оказать истцу необходимую и своевременную медицинскую помощь, в то время как в соответствии с пунктом 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации именно на ответчиках лежала обязанность доказывания своей невиновности в причинении морального вреда ФИО1 в связи с недостатками оказания медицинской помощи.

При таких обстоятельствах вывод судов первой и апелляционной инстанций об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований ФИО1 о компенсации морального вреда ввиду отсутствия причинно-следственной связи между недостатками (дефектами) медицинской помощи, оказанной истцу, и наступившими последствиями в виде ухудшения состояния его здоровья нельзя признать правомерным, так как он сделан без учета положений Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, статей 151, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации и разъяснений по их применению, изложенных в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда".

Кроме того, судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении настоящего гражданского дела нарушены нормы процессуального права.

Частью 1 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (часть 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (части 1 и 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

При принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению (часть 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В пункте 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении" разъяснено, что заявленные требования рассматриваются и разрешаются по основаниям, указанным истцом, а также по обстоятельствам, вынесенным судом на обсуждение в соответствии с частью 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении").

Требования процессуального закона о доказательствах и доказывании судами первой и апелляционной инстанций соблюдены не были.

По данному делу юридически значимыми и подлежащими установлению с учетом правового обоснования ФИО1 заявленных исковых требований положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, статей 151, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации и иных норм права, подлежащих применению к спорным отношениям, являлось выяснение обстоятельств, касающихся того, повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи истцу в ГАУЗ "ГКБ N 4" (неполное "данные изъяты"", в диагноз не вынесено сопутствующее заболевание "вторично-хронический остеомиелит правой голени, свищевая форма"; отсутствие бактериологического исследования содержимого ожоговых ран и отделяемого из свища правой голени на микрофлору и чувствительность к антибиотикам) и в ГБУЗ "Сакмарская РБ" (некорректное установление клинического диагноза " "данные изъяты""; декларативное заключение о нечувствительности к антибиотикам при отсутствии указаний на ряд антибиотиков, к которым проведено определение чувствительности) на правильность назначения и проведения соответствующего лечения с учетом ранее имевшихся у истца заболеваний, осложнявших лечение основного заболевания, на последующее ухудшение состояния его здоровья, а также определение степени нравственных страданий ФИО1 с учетом фактических обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им переживаний в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи

От выяснения данных обстоятельств зависело правильное разрешение судом спора по требованиям ФИО1 о взыскании компенсации морального вреда, однако суды первой и апелляционной инстанций эти юридически значимые обстоятельства не определили и не установили.

Отказывая ФИО1 в удовлетворении исковых требований о компенсации морального вреда, суды первой и апелляционной инстанций сослались на заключения судебно-медицинской экспертизы и дополнительной судебно-медицинской экспертизы, указав на то, что этими заключениями причинно-следственная связь между недостатками (дефектами) оказанной истцу ответчиками медицинской помощи и ухудшением состояния его здоровья не установлена.

Между тем суды первой и апелляционной инстанций, исходя из характера спорных отношений и положений статей 67 (оценка доказательств), 86 (заключение эксперта), части 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не дали собственной правовой оценки тому обстоятельству, что в указанных выше экспертных заключениях отмечены дефекты в оказании медицинской помощи ФИО1, касающиеся установления правильного и полного диагноза, что, с учетом наличия у истца ранее приобретенных заболеваний, могло повлиять на правильность назначенного и проводимого лечения.

При таких обстоятельствах, обжалуемые судебные постановления судов первой и апелляционной инстанций об отказе в удовлетворении исковых требований ФИО1 к ГАУЗ "ГКБ N 4" и ГБУЗ "Сакмарская РБ" о взыскании компенсации морального вреда нельзя признать законными, поскольку они приняты с нарушениями норм материального и процессуального права, повлиявшими на исход дела, без их устранения невозможна защита нарушенных прав и законных интересов истца, что согласно статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены обжалуемых судебных постановлений и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права, установленными по делу обстоятельствами и с соблюдением требований процессуального закона.

Руководствуясь статьями 379.6, 379.7, 390 и 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Ленинского районного суда г. Оренбурга от 11 октября 2022 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 25 января 2023 г. отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции - Ленинский районный суд г. Оренбурга.

Председательствующий Г.Г. Непопалов

Судьи А.Д. Кириченко

С.М. Тарасова