Приложение 7. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ненецкого автономного округа от 17 ноября 2015 г. N 90-пг в гриф настоящего приложение внесены изменения

См. текст грифа в предыдущей редакции

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")",
утвержденному постановлением губернатора
Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2015 г. N 64-пг

С изменениями и дополнениями от:

17 ноября 2015 г.

                                      В Департамент здравоохранения,

                                      труда и социальной защиты населения

                                      Ненецкого автономного округа

исх. N ______

от "__" _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении дубликата/копии лицензии

               на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию  лицензии на осуществление медицинской

деятельности, выданной Департаментом  здравоохранения, труда и социальной

защиты населения Ненецкого  автономного округа

     Реквизиты документа, подтверждающего  уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии ____________________________________

     Сумма _________________

     Назначение платежа _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(государственная пошлина за предоставление дубликата лицензии (указать на

                          какой вид деятельности)

     Номер   и   дата   регистрации лицензии на осуществление медицинской

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

                  индивидуального предпринимателя)

     "__" ___________ 20__ г.                            ________________

                                                            (подпись)

     * Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.