Приложение 6. Заявление о прекращении медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ненецкого автономного округа от 17 ноября 2015 г. N 90-пг в гриф настоящего приложение внесены изменения

См. текст грифа в предыдущей редакции

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")",
утвержденному постановлением губернатора
Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2015 г. N 64-пг

С изменениями и дополнениями от:

17 ноября 2015 г.

     Регистрационный номер _____________________ от "__" ________ 20__ г.

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                     В Департамент здравоохранения, труда

                                  и социальной защиты населения Ненецкого

                                                       автономного округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной

   деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                   инновационного центра "Сколково")*

     Лицензия на осуществление медицинской деятельности N _______________

от "__" __________ 20__ г., предоставленная _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N ________ Адрес ___________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия __________ N ________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<**> На бумажном носителе (лично) <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

                    индивидуального предпринимателя)

     "__" ___________ 20__ г.                            ________________

                                                            (подпись)

     * Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.

     ** Нужное указать.