Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Губернатора Ненецкого автономного округа от 10 июля 2015 г. N 64-пг "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"
- Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Информация об изменениях:
Постановлением Губернатора Ненецкого автономного округа от 17 ноября 2015 г. N 90-пг в гриф настоящего приложение внесены изменения
Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")",
утвержденному постановлением губернатора
Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2015 г. N 64-пг
С изменениями и дополнениями от:
17 ноября 2015 г.
Регистрационный номер ______________
от "___" ___________________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения, труда
и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")<*>
Регистрационный N ________________________ лицензии на осуществление
медицинской деятельности от "___" _____________ 20___ г., предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
<**> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния:
<**> изменением наименования вида деятельности;
<**> изменением наименования лицензиата;
<**> изменением адреса места нахождения лицензиата;
<**> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
<**> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
<**> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате /лицензиатах |
Сведения о правопреемнике лицензиата/измененные сведения |
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; |
|
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; |
|
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса |
Выдан ______________ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ N ____________________
Адрес ________________ |
Выдан ______________ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N ___________________
Адрес _______________ |
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _______________ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес ________________ |
Выдан _______________ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес _______________ |
|
9. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
_____________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________ |
|
|
10. |
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
Выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия _________________________________ N __________________________________________ Адрес _______________________________________ |
|
|
11. |
Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности |
|
|
|
12. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|
|
13. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
Адрес электронной почты: |
|
|
14. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
|
|
15. |
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности |
<**> На бумажном носителе (лично) <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
|
II. В связи с (нужное указать):
<**> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
<**> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление
медицинской деятельности;
<**> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности,
указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
<**> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность;
<**> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования, которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса |
Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
|
Дата выдачи __________________ | ||
|
Бланк: серия __________________ | ||
|
N ___________________________ | ||
|
Адрес ________________________ | ||
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
|
Дата выдачи __________________ | ||
|
Бланк: серия __________________ | ||
|
N ___________________________ | ||
|
Адрес ________________________ | ||
|
9. |
Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|
10. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
Адрес электронной почты: |
|
11. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
|
12. |
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности |
<**> На бумажном носителе (лично) <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
|
13. |
<**> в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности <**> в связи с изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
13.1 |
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности. Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности. |
Приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
13.2 |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Наименование органа (организации), выдавшего документ ________________ __________________________________ |
|
Дата ______________________________ | ||
|
Номер ____________________________ | ||
|
13.3 |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________ _______________________________ |
|
Дата ___________________________ | ||
|
Номер __________________________ | ||
|
13.4 |
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
14. |
<**> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности <**> в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
14.1 |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается |
Приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются |
|
14.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности. |
|
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению 2.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица/
индивидуального предпринимателя)
"__" ___________ 20__ г. ___________________
(подпись)
М.П.
* Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.
** Нужное указать.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
N п/п |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности |
Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты
населения Ненецкого автономного округа нижеследующие документы для
переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.
I. В связи с (нужное указать):