Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 14 июня 2023 г. по делу N 8Г-8098/2023[88-14467/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Руденко Ф.Г, судей Губаревой С.А, Мотиной И.И, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым "Крымский психоневрологический диспансер", Министерству здравоохранения Республики Крым, Совету министров Республики Крым, третье лицо Государственное бюджетное учреждение Республики Крым "Керченская больница N 1 им. ФИО5" о взыскании компенсации морального вреда при оказании медицинских услуг, расходов на приобретение лекарственных препаратов по кассационной жалобе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Крымский психоневрологический диспансер" на решение Керченского городского суда Республики Крым от ДД.ММ.ГГГГ и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Крым от 15.12.2022.

Заслушав доклад судьи Руденко Ф.Г, выслушав прокурора ФИО6, судебная коллегия

установила:

ФИО1 обратился в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым "Крымский психоневрологический диспансер" (далее - ГБУЗ РК "КПНД"), Министерству здравоохранения Республики Крым, Совету министров Республики Крым в котором просил взыскать расходы понесенные на приобретение лекарственных препаратов в размере 100 000 руб, а также компенсацию морального вреда за некачественное оказание медицинских услуг в размере 1 000 000 руб.

Решением Керченского городского суда Республики Крым от 19.09.2022 исковые требования ФИО1 удовлетворены частично. Взыскана с ГБУЗ РК "КПНД" в пользу ФИО1 компенсация морального вреда в размере 270 000 руб, расходы на приобретение лекарственны препаратов в размере 23 160, 77 руб. При недостаточности имущества ГБУЗ РК "КПНД", на которое может быть обращено взыскание, субсидиарная ответственность по обязательствам ГБУЗ РК "КПНД" перед ФИО1 на основании настоящего судебного акта, возложена на Совет министров Республики Крым в лице Министерства здравоохранения Республики Крым. В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО1 отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Крым от 15.12.2022 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе ГБУЗ РК "КПНД" просит отменить решение суда первой инстанции и апелляционное определение в связи с нарушением норм материального и процессуального права, несоответствием выводов суда доказательствам, имеющимся в материалах дела. В обоснование доводов кассационной жалобы ссылается на неверную оценку судами первой и апелляционной инстанций доказательств по делу, в том числе на неверную оценку заключения экспертов. Указывает на отсутствие прямой причинной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившими неблагоприятными последствиями.

В судебном заседании прокурор ФИО6 полагает, что судами не допущено нарушений норм материального и процессуального права.

Иные лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом о дате, времени и месте рассмотрения дела по кассационной жалобе, не обеспечили явку представителей, доказательств уважительности причин отсутствия в судебном заседании не представили.

Согласно п. 1 ст. 167 ГПК РФ лица, участвующие в деле, обязаны известить суд о причинах неявки и представить доказательства уважительности этих причин.

В силу ч. 5 ст. 379.5 ГПК РФ неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационную жалобу, представление, и других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

В связи с чем, судебная коллегия полагает возможным рассмотрение дела в отсутствие неявившихся лиц, извещенных надлежащим образом о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав лиц, явившихся в судебное заседание, судебная коллегия приходит к следующему.

Согласно ч. 1 ст. 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении данного дела допущено не было.

В соответствии с ч. 1 ст. 379.6 ГПК РФ кассационный суд общей юрисдикции рассматривает дело в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Как следует из материалов дела и установлено судами первой и апелляционной инстанций, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении Государственного бюджетного учрежденья здравоохранения Республики Крым "Керченская больница N 1 им. ФИО7" с диагнозом - интоксикационная энцефалопатия третьей стадии, декомпенсация, синдром когнитивных расстройств, бредово-галлюцинаторный синдром, атактический синдром. Был выписан для дальнейшего лечения у нарколога, рекомендовано продолжить дальнейшее лечение в психоневрологическом диспансере.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находился на лечении в ГБУЗ РК "КПНД" с диагнозом - состояние отмены с мусситирующим делирием. Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя с синдромом зависимости, постоянное пьянство. Психические и поведенческие расстройства со стойким когнитивным снижением (с выходом в "корсаковский синдром"). Сопутствующие: интоксикационная энцефалопатия третьей ст, декомпенсация, полинейрапотия интоксикационная, атаксический синдром, атеросклеротическая болезнь сердца, гиперхолестеринемия, алкогольная кардиопатия, ХОБЛ, обострение, ДН первой ст, обширный пролежень поясничной области с участком некроза.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 произведена некрэктомия связи с диагностированием с диагностированием пролежня крестца.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ к ФИО1 осуществлялись выезды бригад скорой медицинской помощи, а именно: ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ.

В 13.37 часов ДД.ММ.ГГГГ был госпитализирован в Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Керченская больница N 1 им. ФИО7" с диагнозом - инфекционно-токсический шок 11 ст, токсическая энцефалопатия, полинейропатия.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находился на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ Республики Крым "Керченская больница N им. ФИО7" с диагнозом - инфицированные пролежни крестцово-копчиковой области третьей стадии. Сопутствующий диагноз - токсическая хроническая энцефалопатия, полинейропатия нижних конечностей.

Министерством здравоохранения Республики Крым в связи с обращением ФИО1 проведена проверка ГБУЗ РК "КПНД", по результатам которой составлен акт N 507 от ДД.ММ.ГГГГ. В ходе проверки установлены недостатки (ведения меддокументации): оформление медицинской документации и записи в дневниках не соответствуют требованию п. 2.2. Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара Раздела II. Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи нет - отсутствуют дневники ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ. При постоянном тяжелом состоянии отсутствует наблюдение дежурных врачей за тяжелым больным. В дневниках отсутствует локальный статус пролежней (степень, глубина поражения, инфицирование). Не взяты посевы, что является нарушением приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни.".

Ведение медицинской документации (медицинская карта стационарного больного N) в части соблюдения Отраслевого стандарта система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации "Протокол ведения больных. "Пролежни" не соответствует требованиям приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни" (в медицинской карте стационарного больного отсутствует информация по форме документирования мероприятий по обработке пролежней.

Профилактика пролежней (в период с момента поступления ДД.ММ.ГГГГ и до момента образования и отражении в дневниковых, записях врача ДД.ММ.ГГГГ; отсутствует карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями) Медицинская помощь пациенту ФИО1 в ГБУЗ РК "КПНД" в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказана: по профилю "психиатрия-наркология" в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартом медицинской помощи при делирии, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абстинентом состоянии с делирием, вызванном употреблением психоактивных веществ"; диагноз мусситирующего делирия обоснован, длительность лечения длительность лечения и выход в корсаковский синдром прогностически обусловлен тяжестью психотического расстройства, которое сопровождается высокой степенью инвалидизации и летальностью; тяжесть делирия обусловлена длительностью употребления алкоголь содержащих напитков и отсутствием систематического наблюдения у врача психиатра-нарколога; формирование пролежня обусловлено наличием длительной хронической интоксикацией с трофическими поражениями органов и систем, а также нарушением всех видов нервной регуляции при делириозном состоянии; выход в психоорганический (корсаковский) синдром обуславливает отсутствием осмысления своих переживаний и критики к своим действиям, а также действиям окружающих, включая медицинский персонал; по профилю "хирургия" с нарушением "Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" в части отсутствия консультации и осмотра хирурга при наличии хирургической патологии (пролежень).

Лечение тяжелых больных, нуждающихся в хирургической поморщи и при невозможности транспортировки медучреждение, должно осуществляться согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ Nн (вызов на себя консультанта). В части тактики ведения пациентов с пролежнями возможно применение телемедицинских технологий.

Министерство здравоохранения Республики Крым к акту N от ДД.ММ.ГГГГ вынесло предписание руководителю ГБУЗ РК "КПНД" о необходимости рассмотреть случай оказания медицинской помощи ФИО1, на комиссии по контролю качества медицинской помощи медицинской организации; усилить контроль за оказанием медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствам в результате употребления алкоголя с синдромом зависимости в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями по указанной нозологии и наличием сопутствующей хирургической патологии с соблюдением действующего законодательства Российской Федерации по соответствующему профилю; за ведением медицинской документации согласно действующего законодательства Российской Федерации; рассмотреть вопрос о вынесении дисциплинарного взыскания лицам, допустившим нарушения при оказании медицинской помощи и оформлении медицинской документации ФИО1, в срок до ДД.ММ.ГГГГ.

По результатам рассмотрения предписания Министерства здравоохранения Республики Крым к заведующему психиатрического отделения ГБУЗ РК "КПНД", врачу-психиатру применено дисциплинарное взыскание в виде замечания.

Судом первой инстанции по делу назначена судебная медицинская экспертиза качества оказания медицинской помощи, проведение которой было поручено Автономной некоммерческой организации "Крымский республиканский центр "Судебная экспертиза".

В заключении Автономной некоммерческой организацией "Крымский республиканский центр "Судебная экспертиза" N от ДД.ММ.ГГГГ экспертом сделаны выводы о том, что из представленных медицинских документов (медицинской карты амбулаторного наркологического больного ГБУЗ РК "КПНД", медицинской карты стационарного больного N из ГБУЗ РК "КПНД", медицинской карты стационарного больного N ГБУЗ РК "Керченская больница N им. ФИО7", медицинской карты стационарного больного ГБУЗ РК "Керченская больница N им. ФИО7" N) известно, что ФИО1 состоял на учете у врачей-специалистов с ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя с синдромом зависимости.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находился на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ РК "Керченская больница N 1 им. ФИО7", где был установлен заключительный клинический диагноз: основное заболевание: "Интоксикационная энцефалопатия, декомпенсация. Синдром когнитивных расстройств, галлюцинаторно-бредовый синдром. Атактический синдром. Конкурирующее заболевание: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя. Сопутствующее заболевание: Атеросклеротическая болезнь сердца, СН2 А ст, гиперхолистеринемия". На момент госпитализации ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ и в ходе стационарного лечения в неврологическом отделении ГБУЗ РК "Керченская больница N 1 им. ФИО7" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ каких-либо болезненных изменений мягких тканей - пролежней у ФИО1 не зафиксировано

В дальнейшем ФИО1 проходил курс стационарного лечения в ГБУЗ РК "КПНД" с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, где был установлен заключительный клинический диагноз: "Состояние отмены с мусситирующим делирием. Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя с синдромом зависимости, постоянное пьянство. Психические и поведенческие расстройства со стойким когнитивным снижением (с выходом в "корсаковский синдром"). Сопутствующие: интоксикационная энцефалопатия 3 ст, декомпенсация, полинейропатия интоксикационная, атактический синдром; Атеросклеротическая болезнь сердца, СН1, гиперхолестеринемия, алкогольная кардиопатия, ХОБЛ, обострение, ДН 1ст, обширный пролежень поясничной области с участком некроза".

На момент госпитализации ФИО1 лечения в ГБУЗ РК "КПНД" ДД.ММ.ГГГГ каких-либо болезненных изменений мягких тканей - пролежней у ФИО1 зафиксировано не было.

Из медицинской карты стационарного больного ГБУЗ РК "Керченская больница N 1 им. Пирогова" N известно, что ФИО1 находился на стационарном лечении в гнойнохирургическом отделении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, где был установлен заключительный клинический диагноз: инфицированный пролежень крестцово-поясничной области. Сопутствующее: токсическая хроническая энцефалопатия, нейропатия нижних конечностей. Локально в крестцово-копчиковой области была обнаружена рана 18 х 7 см, с налетами фибрина, некрозом мягких тканей, с явлениями перифокального воспаления, с участками некроза кожи и подкожно-жировой клетчатки. ДД.ММ.ГГГГ проведена операция N: некрэктомия мягких тканей в области пролежня. ДД.ММ.ГГГГ послеоперационный период протекал гладко, инфильтрация и перифокальное воспаление уменьшились, рана очистилась, был выписан в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.2002 N 123 "Об утверждении Отраслевого стандарта" (ОСТ 91500.11.0001-2002) "Протокол ведения больных. "Пролежни", следует считать, что основными механизмами образования пролежней являются: давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила. Длительное (более 1 - 2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней. Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме, как кожи, так и более глубоких мягких тканей. Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней.

Согласно представленным медицинским документам (медицинская карта стационарного больного N ГБУЗ РК "КПНД") известно, что впервые у больного ФИО1 был выявлен "пролежень" ДД.ММ.ГГГГ в виде участка гиперемии (покраснение) в крестцовой области (пролежень 1 степени), который в дальнейшем к моменту выписки из стационара ДД.ММ.ГГГГ видоизменился до обширного пролежня в области крестца (пролежень 3 степени).

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.2002 N 123 "Об утверждении Отраслевого стандарта" (ОСТ N) "Протокол ведения больных. "Пролежни" факторы риска развития пролежней могу быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например возраст), внутренними и внешними.

К внутренним обратимым факторам риска развития пролежней относятся истощение пациента, ограничение подвижности, анемия, недостаточность питания, недержания мочи и/или кала, неврологические расстройства (сенсорные, двигательные), спутанное сознание. К внешним обратимым факторам риска развития пролежней относятся: плохой гигиенический уход, складки на постельном и/или нательном белье, средства фиксации пациента, неправильная техника перемещения пациента в постели и другое.

Чаще всего пролежни образуются в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток. Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

У ФИО1, с учетом установления клинического диагноза в ГБУЗ РК "КПНД": "Состояние отмены с мусситирующим делирием. Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя с синдромом зависимости, постоянное пьянство, психические и поведенческие расстройства со стойким когнитивным снижением (с выходом в "корсаковский синдром"), интоксикационная энцефалопатия 3 ст, декомпенсация" полинейропатия интоксикационная, атактический синдром", имели место внутренние факторы риска развития пролежней: ограничение подвижности (состояние тяжелое, самостоятельно не передвигается, хаотические движения руками и ногами), недержание мочи и кала физиологические отправления не контролирует, осуществлялись в памперс), неврологические расстройства (сенсорные, двигательные), психические расстройства (спутанное сознание, значительное снижение когнитивных функций, продуктивному контакту недоступен в связи с галлюцинаторной загруженностью и оглушением), которые при наличии внешних факторах развития пролежней: плохой гигиенический уход, фиксация пациента, неправильная техника перемещения пациента в кровати, и др. могли привести к появлению пролежня и прогрессивному его развитию, несмотря на проведение медицинским персоналом противопролежневых мероприятий: противопролежневый матрац, обработка пролежня камфорным спиртом и другими препаратами в зависимости от степени пролежня: банеоцин мазь, раствор фукорцина, бранолинд, хлоргексидин, левомеколь, санитарно-гигиенический уход за больным, в том числе и регулярной сменой памперса, назначение антибактериальной терапии: цефтриаксон, о чем есть отметки в представленной медицинской карте стационарного больного N ГБУЗ РК "КПНД".

Экспертом указано, что причиной появления и развития пролежня в области крестца у ФИО1 являются: характер болезненных изменений органов и систем организма, с наличием длительной хронической интоксикации и с трофическими поражениями органов и систем, с нарушением всех видов нервной регуляции, ставших причиной госпитализации пациента, которые в области крестца. Развитию пролежня могли способствовать внутренние и внешние факторы риска развития пролежней, перечисленные выше, в том числе недостатки при проведении противопролежневых мероприятий медицинским персоналом ГБУЗ РК "КПНД".

Экспертом указано, что принимая во внимание данные представленных медицинских документов, результаты проверки Министерства здравоохранения Республики Крым в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи N от ДД.ММ.ГГГГ следует считать, что при оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ РК "КПНД" имели место следующие дефекты оказания медицинской помощи по профилю "хирургия":

отсутствие своевременной консультации и осмотра врача- хирурга при наличии хирургической патологий - пролежень, в нарушение Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" - лечение тяжелых больных, нуждающихся в хирургической помощи и при невозможности транспортировки медучреждение, должно осуществляться как вызов специалиста на себя, что не было сделано в условиях ГБУЗ РК "КПНД";

отсутствуют дневниковые записи наблюдения за тяжелым больным от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, отсутствует наблюдение, дежурных врачей за тяжелым больным, что не соответствует требованию п. 2.2 Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара Раздела 11. Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";

в дневниках отсутствует описание локального статуса пролежней (степень, глубина поражения, инфицирование);

не взяты посевы с содержимым гнойной раны (пролежень) для определения чувствительности флоры к антибактериальной терапии, что является нарушением приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. "Пролежни";

в медицинской карте стационарного больного отсутствует информация по Форме документирования мероприятий по обработке пролежней. Профилактика пролежней (в период с момента поступления ДД.ММ.ГГГГ и до момента образования и отражения в дневниковых записях врача ДД.ММ.ГГГГ, что является нарушением приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных".

отсутствует карта сестринского наблюдения за больным с пролежнями, что является нарушением приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных". "Пролежни".

не дана оценка степени риска появления пролежней в баллах по шкале Ватерлоу (от 1 до 9 баллов нет риска, с 10 до 20 баллов есть риск).

Медицинская помощь пациенту ФИО1 в ГБУЗ РК "КПНД" в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по профилю "психиатрия-наркология" оказана в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартом медицинской помощи при делирии, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абстинентом состоянии с делирием, вызванном длительным употреблением психоактивных веществ", диагноз мусситирующего делирия обоснован, длительность лечения и выход в корсаковский синдром прогностически обусловлен тяжестью психотического расстройства, которое сопровождается высокой степенью инвалидизации и летальностью больных, при этом тяжесть делирия обусловлена длительностью употребления алкогольсодержащих напитков и отсутствием систематического наблюдения у врача психиатра-нарколога (на учете у врача-нарколога состоял с 2015 года).

При оказании медицинской помощи в неврологическом и гнойнохирургическом отделениях ГБУЗ РК "Керченская больница N им. ФИО7" каких-либо дефектов оказания медицинской помощи ФИО1 не выявлено, медицинская помощь была оказана своевременно и в полном объеме, что привело к улучшению состояния больного и его выписке в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Между выявленными дефектами оказания медицинской помощи в ГБУЗ РК "КПНД" в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и образованием пролежня в области крестца у ФИО1 прямой причинно-следственной связи не имеется, что подтверждается характером болезненных изменений органов и систем организма, связанных с наличием длительной хронической интоксикации и с трофическими поражениями органов и систем, с нарушением всех видов нервной регуляции, ставших причиной госпитализации пациента, которые в своем клиническом течении могли привести к развитию пролежня. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ РК "КПНД" могли способствовать утяжелению течения патологического процесса в мягких тканях в области крестца, что свидетельствует о наличии непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи.

При отсутствии прямой причинной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.

Разрешая спор и частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, с позицией которого согласился суд апелляционной инстанции, проанализировав представленные в материалы дела сторонами доказательства в их совокупности, пришел к выводу о том, что допущенные ГБУЗ РК "КПНД" нарушения при оказании медицинской помощи ФИО1 находятся в непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи с наступившими последствиями в виде образования пролежня третьей стадии ФИО1 не была оказана надлежащая медицинская помощь.

Такие выводы судов признаются судебной коллегией по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции правильными, соответствующими обстоятельствам дела и подлежащим применению нормам материального права.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В силу ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

В п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

Согласно пунктам 1, 2 ст. 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит в том числе компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 ГК РФ).

П. 1 ст. 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная "данные изъяты", свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

В п. 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная "данные изъяты" и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности ст. 1100 ГК РФ. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего.

Доводы жалобы о несогласии с действиями суда по оценке доказательств не могут служить основанием к отмене обжалуемых судебных актов, так как согласно положениям статей 56, 59, 67 ГПК РФ суд определяет какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне их надлежит доказывать, принимает только те доказательства, которые имеют значение для рассмотрения и разрешения дела, оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Учитывая вышеизложенное, судебная коллегия приходит к выводу, что оснований для отмены или изменения в пределах доводов кассационной жалобы состоявшихся по делу правильных судебных актов судов первой и апелляционной инстанций не имеется.

Иная точка зрения на то, как должно было быть разрешено дело, не может являться поводом для отмены или изменения вступивших в законную силу судебных постановлений в кассационном порядке.

Принцип правовой определенности предполагает, что суд не вправе пересматривать вступившее в законную силу постановление только в целях проведения повторного слушания и получения нового судебного постановления.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

решение Керченского городского суда Республики Крым от 19.09.2022 и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Крым от 15.12.2022 оставить без изменения, кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Крымский психоневрологический диспансер"- без удовлетворения.

Председательствующий Ф.Г. Руденко

Судьи С.А. Губарева

И.И. Мотина