Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 23 августа 2023 г. по делу N 8Г-21834/2023[88-27171/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Авериной Е.Г.

судей Губаревой С.А. и Мартыновой Н.Н, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Жирова Д.Ю. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница N1 г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края, Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" Министерства здравоохранения Краснодарского края, Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника N19 г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края о взыскании компенсации морального вреда, причиненного по причине ненадлежащего оказания медицинской помощи, по кассационным жалобам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N1 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 19 г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края на решение Ленинского районного суда города Краснодара Краснодарского края от 30 ноября 2022 года, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Краснодарского краевого суда от 18 апреля 2023 года.

Заслушав доклад судьи Авериной Е.Г, пояснения представителя Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N1 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края Куликова Е.А, представителя Жирова Д.Ю. - Чернышука Н.В, заключение прокурора отдела Генеральной прокуратуры Российской Федерации Капитан - Дубровской Е.Н, судебная коллегия

установила:

Жиров Д.Ю. обратился в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница N1 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края, Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" Министерства здравоохранения Краснодарского края, Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника N 19 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края о взыскании компенсации морального вреда причиненного по причине ненадлежащего оказания медицинской помощи, приведшего к смерти его матери.

Решением Ленинского районного суда г. Краснодара Краснодарского края от 30 ноября 2022 года исковые требования Жирова Д.Ю. удовлетворены частично.

Суд взыскал с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N1 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края в пользу Жирова Д.Ю. компенсацию причиненного морального вреда в размере 800 000 рублей, с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 19 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края в пользу Жирова Д.Ю. компенсацию причиненного морального вреда в размере 500 000 рублей. В остальной части заявленных исковых требований отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Краснодарского краевого суда от 18 апреля 2023 года решение районного суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N1 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края просит отменить состоявшиеся по делу судебные акты, поскольку судами не принято во внимание, что из анамнеза заболевания и поставленным основным диагнозам пациенту "Обморок (синкопе) и коллапс R55" подлежит соблюдению и применению врачами стандарт медицинской помощи больным с обмороком (синкопе) и коллапсом утвержденный приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 04.09.2006 N 631. Который в свою очередь и был соблюден и применен при оказании медицинской помощи пациентке при поступлении в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N1 г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Также суды необоснованно указывают в решении и апелляционном определении на то, что не проведена консультация невролога не принимая во внимание тот факт, что врач Филонская В.А. принимавшая Жирову Е.Ф. является врачом-неврологом приемного отделения с ДД.ММ.ГГГГ (приказ главного врача N от ДД.ММ.ГГГГ), о чем свидетельствуют документы об образовании, ее личная печать в карте приемного отделения N N. Консультация невролога отдельным осмотром не вынесена по причине того, что врач Филонская В.А. являлась штатным неврологом приемного отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 1 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края имеющим образовательные документы по специальности "Неврология". Взятие анализа ПЦР на определение COVID-19 не проводилось по причине отсутствия специфических жалоб пациентки, что не позволило её рассматривать как подозрительный на COVID-19 случай, а также отсутствия медицинской документации с этапа амбулаторного звена (поликлиники), свидетельствовавшей о наличии у пациентки инфекционного заболевания. В качестве скрининга COVID- 19 ПЦР выполнялась бы в случае госпитализации пациентки в стационар, однако от неё она отказалась.

Обращают внимание, что действующим законодательством Российской Федерации на медицинское учреждение не возложена обязанность проверять пациента на наличие всех возможных инфекционных заболеваний при отсутствии клинических проявлений.

Кроме того, кассатор указывает, что взысканный размер морального вреда не отвечает требованиям разумности и справедливости.

В кассационной жалобе Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника N 19 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края выражает несогласие с принятыми судебными актами, считает их необоснованными, не соответствующими материалам дела и фактическим обстоятельствам.

Указывают, что в заключении комиссии экспертов, положенной в основу судебных актов, указано, что причиной смерти Жировой Е.Ф. явилась тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Как и указано в паталого-анатомическом вскрытии N N от ДД.ММ.ГГГГ, где причиной смерти явилась ТЭЛА как осложнение сложного основного заболевания, комплекс имевшихся у пациентки заболеваний, способствовавших формированию тромбов, а не дефекты оказания медицинской помощи. Показания к госпитализации не могут применяться, когда диагноз COVID-19 не подтвержден. Однако эксперты ссылаются на необходимость госпитализации и отмечают это как дефект оказания медицинских услуг.

Полагают, что утверждения экспертов об игнорировании тактики обеспечения условий для лечения на дому, являются ошибочными, как и утверждения о том, что посещение поликлиники могло способствовать ухудшению здоровья Жировой Е.Ф.

ДД.ММ.ГГГГ пациентка Жирова Е.Ф. осмотрена и получила направление в ГБУЗ "Хоспис г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края, ввиду выраженного болевого синдрома, подтвержденного КТ исследованием, проведенным в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "КБСМП г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края 11.08.2020г, описывающего множественные остеопластические очаги в шейном, грудном, поясничном отделе позвоночника, в грудине, ребрах. Учитывая анамнез, характер течения основного онкологического заболевания с пациентом, Жировой Е.Ф, и между родственниками, в том числе ее сыном, Жировым Д.Ю. была достигнута договоренность о выдаче направления на лечение в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Хоспис г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края, за которым ДД.ММ.ГГГГ ни сама пациентка, ни ее родственники не явились. Направление оформлено в журнале регистрации направлений ККБ N1, ККБ N2, ККБ N3, БСМП, ГКБ N1, ГКБ N2, инфекционная больница, кожно-венерологический диспансер, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Хоспис г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края (копия листов записи прилагается), в связи с чем, утверждение Жирова Д.Ю. истца по делу о том, что направление было у него на руках, является несостоятельным, в материалы дела направление не представлено, как и для ознакомления в судебном заседании.

Кроме того, ссылаются, что в заключении комиссии экспертов исключена возможность наличия прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и причинением вреда здоровью, ухудшением состояния о возможности 100% благоприятного исхода (сохранения жизни) пациентки. Доказательств подтверждающих доводы истца о не оказании Жировой Е.Ф, медицинской помощи не имеется, как и доказательств, подтверждающих вину ответчика. Из записей АРМ-Врач не усматривается причина, которая бы указывала на вину Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Поликлиника N 19 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края, в том числе и при том, что поликлиника не обслуживала Ковидных больных.

Кассатор указывает, что согласно результатам экспертизы основной причиной смерти Жировой Е.Ф, от ТЭЛА явился комплекс имевшихся заболеваний, которые и привели к формированию тромбов, в связи с чем, считают, что истец не доказал причинно-следственную связь между не оказанием или ненадлежащем оказанием Жировой Е.Ф. медицинской помощи и последующим причинением вреда.

Истец и представители Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" Министерства здравоохранения Краснодарского края, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 19 г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края, надлежащим образом извещённые о времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке, в судебное заседание не явились и не сообщили о причине неявки. Интересы истца в судебном заседании представлял Чернышук Н.В.

Информация о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы заблаговременно размещена на официальном сайте Четвертого кассационного суда общей юрисдикции.

Согласно части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационные жалобу, представление, и других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

В соответствии со статьей 113 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле извещаются заказным письмом с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование судебного извещения или вызова и его вручение адресату.

Органы государственной власти, органы местного самоуправления, иные органы и организации, являющиеся сторонами и другими участниками процесса, могут извещаться судом о времени и месте судебного заседания или совершения отдельных процессуальных действий лишь посредством размещения соответствующей информации в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", такие лица, получившие первое судебное извещение по рассматриваемому делу, самостоятельно предпринимают меры по получению дальнейшей информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия ими мер по получению информации о движении дела.

Учитывая надлежащее извещение сторон, отсутствие ходатайства об отложении рассмотрения дела, в целях недопущения волокиты и скорейшего рассмотрения и разрешения гражданских дел судебная коллегия в соответствии с частью 3 статьи 167, частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрела дело в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив материалы дела, выслушав представителя Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 1 г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края Куликова Е.А, поддержавшего доводы кассационной жалобы, представителя Жирова Д.Ю. - Чернышука Н.В, возражавшего против доводов кассационных жалоб ответчиков, заключение прокурора отдела Генеральной прокуратуры Российской Федерации Капитан - Дубровской Е.Н, полагавшей судебные акты законными и обоснованными, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

В силу части 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такие основания для пересмотра судебных постановлений в кассационном порядке по доводам кассационной жалобы, изученным материалам дела, отсутствуют.

Судами установлено и из материалов дела следует, что Жирова Е.Ф, являлась матерью истца.

ДД.ММ.ГГГГ у нее поднялась температура тела, появился кашель.

ДД.ММ.ГГГГ из поликлиники N 19 был вызван на дом терапевт. Согласно данным медицинской карты амбулаторного больного, врач терапевт Михайлова И.П. у Жировой Е.Ф. зафиксировала жалобы на насморк, першение в горле, сухой кашель, озноб, потливость ломоту в теле, общую слабость. Ухудшение здоровья наблюдалось в течение 2-х дней, улучшение не наступило. Поставлен клинический диагноз, ОРЗ, острый ринофарингит, средней степени тяжести. Назначен амбулаторный режим, прием лекарственных препаратов, капли в нос, обильное питье.

ДД.ММ.ГГГГ Жирова Е.Ф. на приеме этого же терапевта жалуется на насморк, кашель с выделением мокроты, першение в горле, чувство "ссаднения" за грудиной, озноб, потливость, головную боль, общую слабость. При этом температура тела составляет 37.8 С, зев гиперемирован. носовое дыхание затруднено, дыхание жесткое, частота составляет 22 в минуту. Поставлен клинический диагноз: ОРЗ, острый ринофарингит, острый трахеит, средней степени тяжести.

ДД.ММ.ГГГГ терапевтом Михайловой И.П. сделана запись о том, что состояние пациентки улучшилось, идет стадия выздоровления, поставлен клинический диагноз острый трахеит, средней степени тяжести.

Из карты приемного отделения городской больницы N 1 следует, что ДД.ММ.ГГГГ пациентка доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на слабость, снижение аппетита, эпизоды потери сознания. Оказана помощь в виде введения раствора глюкозы 5% 200 мл и раствором дексаметазона 4 мл. внутривенно, поскольку появилась положительная динамика, пациентка отказалась от госпитализации, рекомендовано наблюдение врача-онколога, нормализация питания.

Согласно данным медицинской карты стационарного больного БСМП, ДД.ММ.ГГГГ пациентка поступила в стационар в очень тяжелом состоянии по экстренным показаниям. При поступлении поставлен диагноз внебольничная двусторонняя пневмония, вирусная ДН 2-3 ст.

ДД.ММ.ГГГГ на фоне проводимой интенсивной терапии, после проведения реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть. Патологоанатомический диагноз ХИБС, диффузный атеросклероз левого желудочка сердца. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (сужение просвета до 500/0). Нарушение ритма сердца с формированием тромбов в правых отделах сердца (небольшие участки волнообразной деформации мышечных волокон миокарда). Гипертрофия миокарда. Коронавирусная инфекция, очаговое альвеолярное повреждение. Осложнение основного заболевания: Тромбоэмболия легочной артерии, двусторонняя полисегментарная пневмония. Спленомегалия (340г). Неравномерное кровенаполнение и дистрофические изменения в паренхиматозных органах и желез внутренней секреции. Интерстицианальный нефрит. Сопутствующее заболевание: Злокачественное новообразование левой молочной железы после комбинированного лечения. Лейомиома матки. Причиной смерти явилась ТЭЛА как осложнение основного заболевания.

Поскольку суд не обладает специальными познаниями в области медицины, с учетом положений ст. 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судом в рамках рассмотрения дела назначена и проведена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению, выполненному ООО "Лаборатория судебных экспертиз" от ДД.ММ.ГГГГ, при оказании медицинской помощи Жировой Е.Ф. имелся ряд значимых дефектов оказания ей медицинской помощи.

На амбулаторном этапе при оказании помощи поликлиникой N 19 не назначено и не проведено никакого обследования в соответствии с диагнозами, установленными по результатам осмотра "острый ринофарингит" и "острый трахеит". Не выявлено подозрение на коронавирусную инфекцию, не проведено соответствующее обследование, с учетом того, что амбулаторный прием Жировой Е.Ф. производился в период пандемии и распространения новой коронавирусной инфекций (ОРВИ). На момент первичного, а также повторного осмотра у Жировой Е.Ф. отмечался полный симптомокомплекс, который должен был насторожить врача. По факту в медицинской документации не отражен диагноз новой коронавирусной инфекции, не назначено соответствующее обследование, которое должно проводиться у всех лиц с признаками острой респираторной инфекции. При этом Жировой Е.Ф. был установлен диагноз - ОРЗ средней степени тяжести, на фоне ряда патологий: онкологического заболевания, гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности, что является показанием для госпитализации. Соответственно по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ у Жировой Е.Ф. были абсолютные показатели к госпитализации, но ни 04, 07, ни ДД.ММ.ГГГГ такое направление пациентке выдано не было. При этом, лихорадящей больной Жировой Е.Ф. не были созданы условия для лечения на дому. По рекомендации врача больная приходила в поликлинику, что могло, как ухудшить состояние самой пациентки, так и способствовать распространению коронавирусной инфекции. Из установленных врачом диагнозов усматривается динамика ухудшения состояния здоровья с распространением воспаления в нижние отделы дыхательной системы, однако ни одно из предусмотренных обследований пациентке не назначалось. Кроме того, при амбулаторном наблюдении вызывает сомнение качество проводимых осмотров, поскольку по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ Жирова Е.Ф. жалоб не предъявляет.

Врач, по сути описывает физиологическую норму, но только через несколько часов в тот же день пациентка была госпитализирована в БСМП, где после проведения обследования выявлено 64% поражения легких (КТ-3). Такое поражение легких за несколько часов невозможно. Также из амбулаторной карты следует, что после проведения приема ДД.ММ.ГГГГ врачом назначена явка на ДД.ММ.ГГГГ. Но при этом, прием произведен ДД.ММ.ГГГГ без указания причин обращения раньше срока. Согласно данным за ДД.ММ.ГГГГ врач указывает на абсолютное выздоровление, но при этом упоминает о переводе в хоспис, не предоставив обоснований этого перевода.

Таким образом, эксперты пришли к выводу, что на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Городская поликлиника N 19 г..Краснодара" были допущены нарушения подп. а, г, д, е, ж, з п. 2.1 Критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых Приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года N 203н, не заполняются разделы в медицинской карте амбулаторного пациента, не сформирован полный план обследования пациента с учетом предварительного диагноза, при формировании плана лечения не учтена тяжесть состояния пациента, лекарственные препараты назначены без учета показаний, указанных в инструкциях по их применению, своевременно не приняты меры по госпитализации пациентки в стационар. Нарушены п. 2, 4.1, 4.2, 4.3, 5.2 и подп. 4 п. 9.4 Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции C0VID-19 версия 7 (ДД.ММ.ГГГГ), утвержденных М3 России, недооценка состояния пациента, не выявлено подозрение на новую коронавирусную инфекцию, не проведены этиологическая лабораторная диагностика, не проведена дифференциальная диагностика установленного диагноза с COVID-19, не назначено симптоматическое лечение в полном объеме. Нарушены приложения N12 Временного порядка организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения от 19.03.2020 года N 198н, недооценено состояние больной и сопутствующие заболевания, в связи с чем, не выдано направление на госпитализацию, а при выборе амбулаторного лечения игнорирована тактика обеспечения условия для лечения на дому пациентка из группы риска.

Нарушен раздел "Стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии", утвержденного Приказом Минздрава России от 20.12.2012 года N 121 Зн, не проведены обязательные лабораторные исследования на амбулаторном приеме, для диагностики заболевания, состояния. Нарушен п.5 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология", утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 916н, согласно которому, при невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "пульмонология" или "терапия".

На стационарном этапе городской больницей N 1 были установлены нарушения в части отсутствия должного обследования в приемном покое и дифференциальной диагностики обморочного состояния. Не были проведены лабораторные и инструментальные исследования, для выявления причин обморока у пациентки, не определено содержания глюкозы в крови, не проведена консультация невролога, с учетом эпидемиологической обстановки не проведена пульсоксемтрия и не взят анализ на ПЦР на определение COVID19, записи в протоколе осмотра врачом приемного отделения в анамнезе говорят о низком качестве сбора данных о пациенте.

На стационарном этапе в БСМП в связи с крайне тяжелым состоянием больной при поступлении и с коротким сроком нахождения, значимых дефектов при оказании медицинской помощи не установлено.

Эксперты при этом полагают, что имеющиеся значимые дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе, такие как игнорирование требований эпидемиологической ситуации и установления подозрения на новую коронавирусную инфекцию при наличии явных симптомов, отсутствие своевременной лабораторной диагностики, неверная тактика амбулаторного наблюдения, недооценка состояния пациентки, не направление своевременно на госпитализацию, отсутствие в назначениях рекомендованного симптоматического и этиологического лечения, уменьшили шансы Жировой Е.Ф. на выздоровление, а также негативно повлияли на ее состояние здоровья. При таких обстоятельствах комиссия пришла к выводу о наличии косвенной причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с летальным исходом. У Жировой Е.Ф. установлен прижизненно предварительный диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19 ДД.ММ.ГГГГ по результатам КТ грудной клетки, где были выявлены КТ-признаки двусторонних полисегментарных протяженных участков снижения пневматизации по типу "матового стекла" (высокая вероятность вирусной этиологии, КТ-3). Также диагноз COVID-19 подтвержден ПЦР от ДД.ММ.ГГГГ по результатам патологоанатомического вскрытия. Комиссия считает, что первые симптомы коронавирусной инфекции появились ДД.ММ.ГГГГ, согласно описанию анамнеза заболевания на приеме ДД.ММ.ГГГГ. Имеющиеся значимые дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе указанные выше, могли негативно повлиять на состояние здоровья Жировой Е.Ф. При таких обстоятельствах комиссия пришла к выводу, что имеется косвенная причинно-следственная связь с летальным исходом.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 150, 151, 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разъяснениями, данными в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью граждан", установив в действиях работников Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 1 города Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 19 города Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края недостатки оказания медицинской помощи, приняв во внимание в качестве допустимого доказательства заключение проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, исходил из того что, медицинская помощь Жировой Е.Ф. не являлась в полной мере эффективной, поскольку при оценке качества оказанной помощи были выявлены дефекты, которые, как указано в заключении судебной экспертизы, могли повлиять на лечебную тактику и изменить состояние пациента, пришел к выводу о взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 1 города Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 19 города Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края в пользу истца компенсацию морального вреда.

При этом, суд указал, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между оказанием ненадлежащим образом медицинских услуг и наступлением смерти Жировой Е.Ф. не является основанием для освобождения ответчиков от гражданско-правовой ответственности, поскольку в данном случае имеет место непрямая (опосредованная) связь между действиями врачей ответчиков и наступившей смертью Жировой Е.Ф, при том, что как прямая причинно-следственная связь, так и косвенная свидетельствуют о вине ответчиков при оказании пациенту Жировой Е.Ф. медицинских услуг, различаются лишь в степени вины.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции исходил из того, что сам факт смерти близкого родственника причиняет родным и близким умершего нравственные страдания в виде глубоких переживаний, полученного стресса от потери и горя, приняв во внимание фактические обстоятельства, при которых наступила смерть Жировой Е.Ф, учитывая, требования разумности и справедливости, суд взыскал с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 1 города Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края в пользу истца компенсацию морального вреда определив ее в сумме 800 000 рублей и с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 19 города Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края в сумме 500 000 рублей, полагая указанные суммы соответствующими степени перенесенных истцом нравственных страданий.

Суд апелляционной инстанции согласился с указанными выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием.

Судебная коллегия Четвертого кассационного суда общей юрисдикции соглашается с выводами судебных инстанций, поскольку они основаны на законе, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным судом и представленным доказательствам.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Согласно пункту 2 указанной правовой нормы лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

При этом пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Из разъяснений, содержащихся в пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", следует, что установленная пунктом 1 и пунктом 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу статьи 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи; предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях; вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группе заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с части 2 статьи 76 данного Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" качество медицинской помощи определяется совокупностью характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Одним из видов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

Согласно статье 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Таким образом, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В соответствии со статьей 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Установив наличие недостатков при оказании медицинской помощи Жировой Е.Ф. на амбулаторном этапе, такие как игнорирование требований эпидемиологической ситуации и установления подозрения на новую коронавирусную инфекцию, при наличии явных симптомов, отсутствие своевременной лабораторной диагностики, неверная тактика амбулаторного наблюдения, недооценка состояния пациентки, несвоевременное направление на госпитализацию, отсутствие в назначениях рекомендованного симптоматического и этиологического лечения, а также недостатков оказания медицинской помощи на стадии обращения в приемный покой Городской больницы N1 таких как, отсутствие должного обследования в приемном покое и дифференциальной диагностики обморочного состояния, не проведение лабораторных и инструментальных исследований для выявления причин обморока у пациентки, не определение содержания глюкозы в крови, не проведение консультации невролога, с учетом эпидемиологической обстановки не проведение пульсоксемтрии и взятия анализ на ПЦР на определение COVID19, то что записи в протоколе осмотра врачом приемного отделения в анамнезе говорят о низком качестве сбора данных о пациенте, что не позволило заподозрить и выявить коронавирусную инфекцию и развитие осложнений, суды нижестоящих инстанций учитывая, что указанные недостатки уменьшили шансы Жировой Е.Ф. на выздоровление, а также негативно повлияли на состояние её здоровья, принимая во внимание деликтный характер правоотношений, указали на наличие правовых оснований, для удовлетворения заявленных истцом требований в части.

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции, вопреки доводам кассационных жалоб ответчиков считает, что судами не допущено неправильного применения норм материального права или нарушения норм процессуального права, а выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют установленным фактическим обстоятельствам дела и постановлены судами на основе оценки всей совокупности представленных в материалы дела доказательств с учетом положений статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Оснований не согласиться с обжалуемыми судебными актами суда первой и апелляционной инстанции судебная коллегия не усматривает, а довод кассационной жалобы о несоразмерности определенного размера компенсации морального вреда отклоняется, поскольку нарушений норм материального и процессуального права при оценке степени перенесенных истцом нравственных страданий судом не допущено, а переоценка установленных судами фактических обстоятельств спора в силу положений главы 41 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Не состоятельными, судебной коллегией Четвертого кассационного суда признаются также доводы кассационной жалобы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N1 г. Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края и кассационной жалобы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N19 г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края об отсутствии доказательств, подтверждающих некачественное оказание медицинской помощи Жировой Е.Ф, по следующим основаниям.

Согласно п.48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33, медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Аналогичные разъяснения содержались в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", действующем на момент рассмотрения судами настоящего спора и разъяснениях Верховного Суда Российской Федерации, изложенных в судебных актах по применению положений законодательства о возмещении морального вреда, за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью граждан").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суды установили такие юридически значимые обстоятельства как, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом, возложенная на ответчика законодательством обязанность доказать наличие оснований, для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода, ответчиками не исполнена, тогда как на медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В силу пункта 49. Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33, требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Моральный вред, являясь оценочной категорией, включающей в себя оценку совокупности всех обстоятельств, по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и не поддается точному денежному подсчету.

Рассматривая требование о компенсации морального вреда, необходимо учитывать, что юридическое значение имеет не только прямая причинная связь, но и косвенная (опосредованная) причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом, если дефекты (недостатки) оказания работниками лечебных учреждений медицинской помощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья пациента и привести к неблагоприятному для него исходу, то есть к смерти.

Суды нижестоящих инстанций, руководствуясь правилами процессуального законодательства в части оценки доказательств, верно оценив все представленные в материалы дела доказательства, в том числе выводы заключения комиссионной судебной экспертизы согласно которым, имеющиеся значимые дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе, такие как игнорирование требований эпидемиологической ситуации и установления подозрения на новую коронавирусную инфекцию при наличии явных симптомов, отсутствие своевременной лабораторной диагностики, неверная тактика амбулаторного наблюдения, недооценка состояния пациентки, не направление своевременно на госпитализацию, отсутствие в назначениях рекомендованного симптоматического и этиологического лечения, уменьшили шансы Жировой Е. Ф. на выздоровление, а также негативно повлияли на ее состояние здоровья, установив наличии косвенной причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с летальным исходом, пришли к верному выводу о возложении обязанности по компенсации морального вреда именно на Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 1 города Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника N 19 города Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Доводы ответчиков, о том, что экспертами не установлены недостатки оказываемой ими Жировой Е.Ф. медицинской помощи, либо оказание некачественной медицинской помощи, являются несостоятельными, поскольку выводы экспертов, установлены из представленных им на экспертизу медицинских документов, в которых содержались сведения о назначении медицинских исследований, для установления диагноза и назначения последующего лечения, исходя из которых у Жировой Е.Ф. установлен прижизненно предварительный диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19 ДД.ММ.ГГГГ по результатам КТ грудной клетки, где были выявлены КТ-признаки двусторонних полисегментарных протяженных участков снижения пневматизации по типу "матового стекла" (высокая вероятность вирусной этиологии, КТ-3). Также диагноз COVID-19 подтвержден ПЦР от ДД.ММ.ГГГГ по результатам патологоанатомического вскрытия. Комиссия считает, что первые симптомы коронавирусной инфекции появились ДД.ММ.ГГГГ, согласно описанию анамнеза заболевания на приеме ДД.ММ.ГГГГ. Имеющиеся значимые дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе указанные выше могли негативно повлиять на состояние здоровья Жировой Е.Ф. При таких обстоятельствах комиссия пришла к выводу, что имеется косвенная причинно-следственная связь с летальным исходом.

Кроме того, судебными инстанциями учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N1 г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N19 г.Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края медицинской помощи Жировой Е.Ф. способствовали ухудшению состояния ее здоровья и привели к неблагоприятному для нее исходу, то есть к смерти. При этом, ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (не проведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.), приведшее к смерти, является достаточным основанием для компенсации такого вреда родственникам умершего.

При таких обстоятельствах, Четвертый кассационный суд общей юрисдикции считает, что судами первой и апелляционной инстанций все юридические значимые обстоятельства по делу определены верно, доводы участников процесса, изложенные в из кассационных жалобах, судами проверены с достаточной полнотой, выводы судов, изложенные в обжалуемых судебных постановлениях, соответствуют фактическим обстоятельствам и материалам гражданского дела.

Поскольку судами первой и апелляционной инстанций материальный закон применен и истолкован правильно, нарушений процессуального права не допущено, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции не находит предусмотренных статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для удовлетворения.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Ленинского районного суда города Краснодара Краснодарского края от 30 ноября 2022 года, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Краснодарского краевого суда от 18 апреля 2023 года оставить без изменения, кассационные жалобы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 1 города Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 19 города Краснодара" Министерства здравоохранения Краснодарского края - без удовлетворения.

Председательствующий Е.Г. Аверина

Судьи С.А. Губарева

Н.Н. Мартынова