Приложение 3. Выписка из протокола собрания избирателей (примерная форма)

Приложение 3
к Решению Совета городского
округа "Город Нарьян-Мар"
от 23 апреля 2009 г. N 483-р

                    Выписка из протокола собрания избирателей

                               (примерная форма)

      по месту ____________________________________________________________________

                    (по месту работы (службы, учебы), наименование и адрес

___________________________________________________________________________________

   организации, учебного заведения, войсковой части; по месту жительства - адрес)

о внесении предложения о кандидатуре в состав Избирательной комиссии МО  "Городской

округ    "Город    Нарьян-Мар",    состоявшегося    "_____" ____________ 200__ года

________________________.

   (место проведения)

Присутствовали: ______ чел. (Список прилагается).

                                 Повестка дня:

      1. Внесение в  Совет  городского  округа  "Город  Нарьян-Мар"  предложения  о

кандидатуре в состав Избирательной комиссии МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар".

      Слушали: ____________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество избирателя)

о кандидатуре _____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество предлагаемого лица)

в состав Избирательной комиссии МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар".

                                   Решили:

      1.  Предложить  Совету  городского  округа  "Город  Нарьян-Мар"   кандидатуру

___________________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество предлагаемого лица)

для назначения  в  состав  Избирательной  комиссии  МО  "Городской   округ   "Город

Нарьян-Мар" с правом решающего голоса.

      2. Поручить _____________________________________________ представить решение

                   (фамилия, имя, отчество предлагаемого лица)

собрания  и  другие  необходимые  документы  в  Совет  городского   округа   "Город

Нарьян-Мар" в срок до 12 мая 2009 года.

Результаты голосования:

"За" ______________________________________________________________________________

                                    (прописью)

"Против" __________________________________________________________________________

                                    (прописью)

"Воздержались" ____________________________________________________________________

                                    (прописью)

Председатель собрания ____________ _________________________________________

                        (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________________

   (дата и год рождения, серия и номер паспорта или документа, его заменяющего)

Секретарь собрания ___________ ________________________________________

                    (подпись)         (фамилия, имя, отчество),

___________________________________________________________________________________

   (дата и год рождения, серия и номер паспорта или документа, его заменяющего)

                                                                         Приложение

                                                    к выписке из Протокола собрания

                                                избирателей от "___"________2009 г.

                                Список избирателей

       ______________________________________________________________________,

          (наименование организации, учебного заведения, войсковой части,

                               по месту жительства)

    принимавших участие в собрании о внесении предложения о кандидатуре в состав

           Избирательной комиссии МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Данные паспорта гражданина РФ		Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту проживания	Подпись
			номер, серия	наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи

Председатель собрания ______________ ________________________________

                         (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Секретарь собрания ______________ ________________________________

                      (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

"___" ___________ 200_ года