Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 14 сентября 2023 г. по делу N 8Г-14854/2023[88-15833/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Козиной Н.М, судей Карповой О.Н, Зеленовой Е.Ф, при участии прокурора Ботева В.Ю.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-21/2023 по иску Миронова Дениса Александровича к обществу с ограниченной ответственностью "Центр Стоматологии "32 Практика" о взыскании компенсации морального вреда и расходов на лечение, по кассационной жалобе Миронова Дениса Александровича на решение Ленинского районного суда г. Перми от 03 февраля 2023 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 16 мая 2023 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Козиной Н.М. об обстоятельствах дела, о принятых по делу судебных постановлениях, доводах кассационной жалобы, заключение прокурора пятого отдела апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Ботева В.Ю, полагавшего кассационную жалобу истца обоснованной, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Миронов Д.А. обратился в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Центр Стоматологии "32 Практика" (далее - ООО "Центр Стоматологии "32 Практика", ответчик) о компенсации морального вреда и взыскании расходов на лечение.

В обоснование иска указал, что летом 2021 года истец обратился к ответчику с целью получения консультации по улучшению эстетики улыбки. После осмотра ортопедом "данные изъяты" и ортодонтом "данные изъяты" было предложено удалить "зубы мудрости", которые на момент обращения истца не беспокоили. Далее Миронов Д.А. был направлен на консультацию к хирургу "данные изъяты", который после проведения компьютерной томографии, предложил удалить все четыре зуба в одно посещение с применением медикаментозной седации. Предварительно было сделано ЭКГ и сданы все требуемые клиникой анализы. Все результаты обследований были заблаговременно направлены на электронную почту клиники. 11 декабря 2021 года был заключен договор возмездного оказания медицинских услуг N 25971, была заполнена анкета, в которой были указаны все имеющиеся заболевания (в том числе, наличие гипертонии). Далее истца проводили в операционную, установили катетер в левую руку и ввели седативный препарат. После удаления двух зубов, которое длилось около двух часов, истец пришел в сознание, были сделаны снимки, врач сказал, что зубы были "сложные", но удаление прошло нормально, и предложил продолжить удаление оставшихся двух зубов. Не совсем понимая и осознавая в полной мере возможные риски второй операции, повторной анестезии и седации (не имея для этого специального образования), доверившись в этом вопросе профессионалам, истец согласился. В сознание истец пришел в реанимации стоматологической больницы Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера. Как впоследствии истец выяснил, что после повторного введения седативного препарата, анестезии в клинике у него поднялось артериальное давление и открылось кровотечение, которое врачи клиники не смогли остановить своими силами, в связи с чем была вызвана реанимационная помощь.

При поступлении в стоматологическую больницу врачами стоматологической больницы была проведена ревизия лунки 3.8 и остановка кровотечения под эндотрахиальным наркозом. Согласно выписке из истории болезни был установлен диагноз: "данные изъяты". Сопутствующий диагноз: "данные изъяты" В стационаре истец находился с 11 декабря 2021 года по 17 декабря 2021 года. Самочувствие все эти дни было тяжелое, он с трудом приходил в себя, беспокоили раны после удаления, гематома, которая разошлась на большую область горла, шеи, сильная слабость, он не мог принимать пищу, передвигался с трудом, из-за болевых ощущений в венах не мог разогнуть руки. Все эти пять дней делали капельницы, уколы, другие болезненные манипуляции. Выписали в удовлетворительном состоянии, был выдан открытый больничный с рекомендацией продолжить лечение амбулаторно у хирурга-стоматолога по месту жительства. На листе нетрудоспособности истец находился с 11 декабря 2021 года по 24 декабря 2021 года. После процедуры удаления и возникших, в связи с этим осложнений и дополнительных вмешательств общее состояние здоровья значительно ухудшилось, истец похудел на 6 кг, длительно беспокоила сильная слабость, головная боль, головокружение, был сильный отек в местах удаления, лицо было ассиметрично, в месте установления катетера возник флебит латеральной подкожной вены левой руки. Кроме того, в связи со случившимся истец перенес ощутимый стресс и серьезные эмоциональные переживания. Он пришел в клинику, чувствуя себя здоровым человеком, полным сил, он много работал, регулярно занимался спортом, вел активный образ жизни, у истца трое детей, младшему ребенку еще нет и года, в связи с чем истец старается поддерживать здоровье, так как от него зависит его семья, его пожилые родители. Поэтому для него и для всей его семьи сложившаяся ситуация была сильным стрессом.

Считает, что медицинская услуга, за которой он обратился в клинику, была оказана некачественно, что привело к значительному ухудшению здоровья, а повышение артериального давления до 207/111 и обильное кровотечение создали реальную угрозу жизни. Врачи клиники действовали неосторожно, не учли особенности его здоровья (наличие гипертонии, о которой он неоднократно предупреждал и указывал в анкетных данных). В его ситуации допущенное врачами двукратное введение анестезии и седации было неоправданно рискованно и опасно. Вследствие некачественно оказанной ему медицинской услуги в клинике он вынужден был обращаться в другие платные медицинские клиники для последующего лечения и восстановления после перенесенных медицинских вмешательств, в связи с чем им понесены расходы (без учета добровольно компенсированной клиникой суммы) по состоянию на дату подачи искового заявления на сумму 15 359 руб. Некачественно оказанная медицинская услуга в клинике неблагоприятно отразилась на здоровье, он продолжает лечение и обследование и по настоящее время. Тромбоз подкожной вены руки слева наблюдается до сих пор, несмотря на проводимое лечение, причиняет неудобства (боли в левой руке, отечность). Также стала беспокоить нестабильность артериального давления, даже на фоне постоянного приема гипертензивных средств. Ранее, до лечения в клинике, артериальное давление было более-менее стабильным, за медицинской помощью к терапевту обращался редко, обычно с профилактической целью. После случившегося истец вынужден постоянно наблюдаться у различных специалистов, проходить довольно дорогостоящие обследования, приобретать лекарства.

Таким образом, вследствие некачественного оказания стоматологических услуг клиникой были нарушены его права как потребителя медицинских услуг. 08 февраля 2022 года в адрес клиники была направлена претензия с требованиями о расторжении договора оказания услуг, возмещения убытков, связанных с последующим восстановлением здоровья, в размере 36 197 руб. и компенсации морального вреда в размере 500 000 руб. В ответе на претензию ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" принято решение о расторжении договора об оказании услуг N 25971 и отказе клиники от требования оплаты за оказанные стоматологические услуги, а также на указанные реквизиты были перечислены затраченные на восстановление здоровья денежные средства в размере 36 197 руб. В удовлетворении требований о компенсации морального вреда в заявленной сумме клиникой было отказано. Вместе с тем, истец считает, что в результате действий клиники по оказанию некачественной медицинской помощи с развитием серьезных осложнений, он испытал физические и нравственные страдания, связанные со страхом за собственную жизнь, с ощущением собственной физической неполноценности и с длительным восстановлением здоровья, а также с утратой доверия к медицинским работникам, появлению страха перед любым оперативным вмешательством и оказанием стоматологической помощи. Качество жизни было существенно снижено. Период восстановления здоровья продолжается до настоящего времени.

На основании вышеизложенного, просил взыскать с ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб, расходы на восстановление здоровья в размере 15 359 руб, штраф в размере 50% от присужденной судом суммы.

Решением Ленинского районного суда г. Перми от 03 февраля 2023 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 16 мая 2023 года, с ООО "Центр Стоматологии 32 Практика", в пользу Миронова Дениса Александровича взыскана компенсация морального вреда в размере 15 000 руб, штраф в размере 7 500 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

С ООО "Центр Стоматологии 32 Практика" в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 300 руб.

В кассационной жалобе Миронов Д.А. ставит вопрос об отмене состоявшихся судебных актов, ссылаясь на их незаконность.

Определением Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 11 сентября 2023 года представителю ООО "Центр Стоматологии 32 Практика" отказано в удовлетворении ходатайства об участии в судебном заседании посредством веб-конференции.

Лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, ходатайств об отложении дела не поступало, в связи с чем, на основании статей 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции признала возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Проверив материалы дела в пределах доводов кассационной жалобы, обсудив доводы кассационной жалобы истца, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции считает, что имеются основания для отмены судебных постановлений.

Судами установлено и следует из материалов дела, что 11 декабря 2021 года между Мироновым Д.А. и ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" был заключен договор возмездного оказания услуг, предметом которого являлось оказание исполнителем заказчику платных медицинских услуг - планового удаления ретенированных зубов в условиях медикаментозной седации. Одновременно с заключением договора были отобраны информированные добровольные согласия пациента на первичный осмотр, на проведение местной анестезии, на медицинское вмешательство, на медицинское вмешательство "медикаментозная седация", заполнена анкета о здоровье, в которой Мироновым Д.А. указывалось на наличие, в том числе гипертонической болезни.

Удаление зубов проводилось под местной анестезией в условиях медикаментозной седации. После удаления 2.8, 3.8 зубов продолжена операция с целью удаления 1.8, 4.8 зубов. Через несколько минут после анестезии и медикаментозной седации возникло осложнение - кровотечение из лунки удаленного 3.8 зуба, устранить которое в ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" не удалось. Была вызвана скорая медицинская помощь, которая доставила Миронова Д.А. в стоматологическую больницу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера" Минздрава России в тяжелом состоянии. Проведена операция - ревизия лунки 3.8 зуба, в ходе которой кровотечение из лунки было остановлено. В течение 7 дней Миронов Л.А. получал лечение в стационаре, после чего в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение.

В связи с произошедшим, полагая, что медицинская помощь ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" оказана Миронову Д.А. ненадлежащим образом, последний направил в адрес медицинской организации претензию, в которой просил возместить причиненный действиями сотрудников моральный вред.

Рассмотрев претензию, ООО "Центр Стоматологии "32 Практика", несмотря на то, что посчитало претензию необоснованной, тем не менее выразило готовность оплатить затраченные Мироновым Д.А. на лечение денежные средства в размере 36 197 руб. 39 коп.

С целью проверки качества, оказанной ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" медицинской помощи, Миронов Д.А. обратился в Территориальный орган Росздравнадзора Пермского края, который провел документарную проверку ООО "Центр Стоматологии "32 Практика".

Согласно акту документарной проверки следует, что решение о проведении объемного оперативного вмешательства (удаление одновременно четырех зубов) принято лечащим врачом с учетом имеющейся информации о наличии у пациента сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни на фоне отказа от приема в день операции гипотензивных препаратов. Между тем, в данной ситуации, учитывая наличие у пациента гипертонической болезни, было предпочтительно разделение вмешательства на два этапа и поочередное удаление зубов с одной стороны и через определенное время с другой стороны, применяя метод анестезии местными анестетиками с потенцированием седативными препаратами, и давая пациенту время на реабилитацию между оперативными вмешательствами. Кроме того, местное обезболивание проводилось препаратом, который должен с осторожностью применяться пациентами, страдающими артериальной гипертензией. Оперативное вмешательство проводилось Миронову Д.А. в амбулаторных условиях, однако, препарат, вводимый Миронову Д.А. в качестве анестезии, может применяться только в условиях стационара.

Из экспертного заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи следует, что медицинским учреждением допущены дефекты заполнения медицинской карты пациента, в частности, медицинская карта не содержит указание на причины обращения пациента, содержание локального статуса не отражает выявленный диагноз, результаты предшествующего рентгенологического исследования в карте располагаются не в локальном статусе, а после описания проведенного лечения. При этом, само построение записи в медицинской карте нарушает правила оформления, но не имеет негативных последствий. Нарушений в порядке и качестве оказания медицинской помощи не выявлено. О возможных рисках и осложнениях во время планируемого оперативного вмешательства Миронов Д.А. был осведомлен и собственноручно подписал информированные добровольные согласия на проведение оперативного вмешательства и обезболивания. К оказанию неотложной и экстренной медицинской помощи при возникших осложнениях врачи, участвующие в операции, были готовы, своевременно прибегли к госпитализации пациента, что позволило надежно остановить нарастание гематомы и избежать серьезных последствий гипертонического криза.

Определением суда от 27 июня 2022 года по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам Государственного казенного учреждения здравоохранения особого типа Пермского края "Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы".

В ходе проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам гражданского дела N 2-2376/2022, с изучением медицинских документов на имя Миронова Д.А, с его судебно-медицинским обследованием (осмотром) экспертная комиссия пришла к выводу, что имелись показания для удаления зубов в плановом порядке с санационно-протетической целью (устранение очага воспаления и деструкции; улучшение прикуса).

Удаление зубов проводилось под местной анестезией в условиях медикаментозной седации. После удаления зубов 2.8, 3.8 продолжена операция с целью удаления зубов 1.8, 4.8. Через несколько минут после анестезии и медикаментозной седации возникло кровотечение из лунки удаленного 3.8 зуба, устранить которое в ООО "Центр стоматологии "32 Практика" не удалось. Была вызвана скорая медицинская помощь, которая доставила Миронова Д.А. в стоматологическую больницу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера" Минздрава России в тяжелом состоянии. Проведена операция - ревизия лунки 3.8, в ходе которой кровотечение из лунки было остановлено. В течение 7 дней Миронов Д.А. получал лечение в стационаре, после чего в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение.

В конкретном случае имело место атипичное удаление зубов с использованием специального стоматологического аппарата - физиодиспенсера для выпиливания зуба, бормашины для фрагментации зуба. По результатам ОПТГ сложность удаления прогнозировалась. Однако, противопоказаний к выполнению операции по удалению зубов не было.

Нарушений при выполнении операции по удалению зубов у Миронова Д.А. не установлено, а потому возникшее в ходе проведения операции кровотечение из лунки удаленного 3.8 зуба является осложнением операции, а не дефектом оказания медицинской помощи.

Медицинская помощь Миронову Д.А. в ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" оказывалась в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 786н, стандартом медицинской помощи, клиническими рекомендациями.

В процессе ОУЗ (операция удаления зуба) возможны осложнения, в том числе, развитие кровотечения. Кровотечение может быть: внутреннее (в ткани) с развитием гематомы (в конкретном случае - гематомы крыловидно-нижнечелюстного пространства слева); наружное - первичные (сразу, спустя 1 - 4 часа - адреналиновые); вторичные (через 3 и более суток) - связано с расплавлением тромба. По характеру кровотечения подразделяются на капиллярное, артериальное, венозное. Могут быть кровотечения из лунки зуба, межкорневой перегородки и прилежащих мягких тканей. Факторы, способствующие развитию кровотечения, могут быть: местные - в конкретной ситуации интимная связь дистального (дальнего) корня с нижнечелюстным каналом и общие - повышение артериальное давления у Миронова Д.А. в ходе проведения операции. Поскольку каких-либо нарушений в действиях медицинских работников ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" не установлено, оснований для решения третьего вопроса не имеется.

При плановой санации полости рта в поликлинике в условиях медикаментозной седации типичное удаление проводят и более четырех зубов. Однако в конкретном случае проводилось атипичное удаление зубов. В такой ситуации одновременное удаление четырех импактных восьмых зубов целесообразно осуществлять в стационаре при адекватном анестезиологическом обеспечении, тем более у лиц с сопутствующей патологией. Целесообразно разделение вмешательства на два этапа и поочередное удаление зубов с одной и через определенное время с другой стороны, давая пациенту время на реабилитацию между оперативными вмешательствами. Однако нормативных документов и инструкций на этот счет нет, а специализированные стационары отказывают в плановом удалении импактных зубов (заключение эксперта "данные изъяты").

Нарушений Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 919н, при оказании медицинской помощи Миронову Д.А. в ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" не выявлено. При возникшей необходимости искусственной вентиляции легких действия персонала ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" соответствовали Практическим рекомендациям "Трудная интубация трахеи", утвержденным 11-ым Съездом Федерации анестезиологов и реаниматологов России, 23-26 сентября 2008 года, Санкт-Петербург.

Медицинских стандартов и утвержденных клинических рекомендаций по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторных условиях, которые могли быть использованы для оценки деятельности ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" в рассматриваемом случае, не существует.

Несмотря на отсутствие нарушений Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 919н, при анализе медицинской карты стоматологического больного выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи: не использована классификация Маллампати и какие-либо прогностические шкалы для прогнозирования трудной интубации; с 15 час. 48 мин. до 16 час. 40 мин. искусственная вентиляция осуществлялась мешком Амбу вручную без подключения к аппарату ИВЛ.

Вид анестезиологического пособия в ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" при оказании медицинской помощи Миронову Д.А. был выбран верно и соответствовал объему и риску оперативного вмешательства. Противопоказаний для использования препарата пропофол в амбулаторных условиях не существует. Дозы препаратов для анестезии адекватны. Оказание помощи во время транспортировки и в отделении реанимации своевременное и адекватное. Указанные выше дефекты выполнения анестезиологического пособия в ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" не могли спровоцировать либо усугубить осложнение вмешательства, а потому не находятся в причинно-следственной связи с развитием " "данные изъяты" (заключение эксперта "данные изъяты").

Оснований для определения степени тяжести вреда здоровью при оказании медицинской помощи Миронову Д.А. не имеется, поскольку в соответствии с пунктом 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 года N 194н, и Порядком проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно- следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации, 2017, при отсутствии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья степень тяжести вреда здоровью не определяется (заключение эксперта "данные изъяты").

В судебном заседании суда первой инстанции были допрошены эксперты "данные изъяты" и "данные изъяты"

Эксперт "данные изъяты" давала пояснения по своему заключению о том, что поскольку удаление зубов у Миронова Д.А. было вызвано ортодонтическими показаниями, то целесообразно было удаление сразу всех четырех зубов, поскольку после удаления зубов кость подвижна, что способствует движению зубов в полости рта. Однако, учитывая, что Миронов Д.А. страдает гипертонической болезнью, в данном случае возможно было разделить этапы удаления на несколько. Но каких-либо нормативных актов, отражающих порядок удаления импактных зубов, нет. Осложнения были вызваны не по причине того, что осуществлялось удаление сразу четырех зубов, а в связи с тем, что после удаления одного из зуба началось кровотечение. Осложнение в виде кровотечения возникло в связи с тем, что дистальный корень на ортопантомограмме интимно связан с нижнечелюстным каналом. Когда зуб был удален, образовался тромб, который спустя время оторвался, вызвав кровотечение. Избежать наступления таких последствий невозможно, у любого оперативного вмешательства есть риски, прогнозировать их сложно. Конкретную причину повышения артериального давления у Миронова Д.А. назвать трудно, артериальное давление может подняться в любой момент, от хирургического вмешательства это не зависит. В ситуации с Мироновым Д.А. сказать, что имеет место дефект оказания медицинской помощи в связи с недостижением результата нельзя, поскольку Миронов Д.А. обратился в стоматологическую клинику в целях проведения ортодонтического лечения, которое начато не было, ортопедический эффект не достигнут. Прерывание лечения было обусловлено возникшим в период вмешательства осложнением.

Эксперт "данные изъяты" пояснял, что классификация Маллампати определяет риск интубации трахеи, то есть насколько открывается рот у пациента для осуществления манипуляций по искусственной вентиляции легких. Это регламентировано в протоколах от 2008 года, в международных рекомендациях. Доктор должен предполагать, насколько это будет сложно, чтобы себя обезопасить. Что касается осуществления вентиляции легких мешком Амбу, то в данном случае целесообразно было осуществлять ее посредством аппарата ИВЛ, поскольку мешок Амбу используется в течение короткого промежутка времени, например, перекладывание пациента с каталки на постель. Из медицинских документов следовало, что мешок Амбу использовался в районе часа, следовательно, при таком длительном периоде осуществления искусственной вентиляции легких необходимо использовать аппарат ИВЛ, в связи с чем, данное обстоятельство экспертом было отмечено как дефект оказания медицинской помощи. Наличие или отсутствие гипертонической болезни не является препятствием для медикаментозного сна. Имеются лекарственные препараты, направленные на коррекцию артериального давления. Необходимость применения данных препаратов решается доктором у постели больного.

Как следует из материалов дела, расходы на лечение в сумме 15 359 руб, которые истец просил взыскать в свою пользу, состоят из: оплаты триплексного сканирования вен верхних конечностей в связи с тромбозом подкожной латеральной вены 1 650 руб.; стоимости анализов крови 2 763 руб.; оплаты приема врача-терапевта 2500 руб.; стоимости лекарственных препаратов эликвис, детралекс, вобэнзим 8 446 руб..

Разрешая спор и частично удовлетворяя требование о взыскании компенсации морального вреда, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 2, 19, 64, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьями 15, 84 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей", исходил из того, что несмотря на то, что медицинская помощь Миронову Д.А. в ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" оказывалась в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, врачом анестезиологом были выявлены дефекты в оказанной Миронову Д.А. медицинской помощи, в частности не использована классификация Маллампати и какие-либо прогностические шкалы для прогнозирования трудной интубации; для осуществления искусственной вентиляции легких использовался мешок Амбу, тогда как необходимо было применение аппарата ИВЛ, в связи с чем имеются основания для взыскания компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда, суд первой инстанции принял во внимание фактические обстоятельства дела, установленный факт нарушения прав Миронова Д.А. как потребителя медицинской услуги, его возраст, индивидуальные особенности, степень перенесенных физических и нравственных страданий, их последствия, длительность нарушения и определилразмер компенсации морального вреда в сумме 15 000 руб, полагая ее разумной и справедливой.

Отказывая в удовлетворении исковых требований Миронова Д.А. о взыскании с ответчика денежных средств, связанных с оплатой лечения, суд первой инстанции исходил из того, что медицинская помощь оказывалась ответчиком в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, а выявленные экспертами дефекты оказанной медицинской помощи не находятся в причинно-следственной связи с наступившими последствиями, в связи с чем расходы на дополнительное лечение компенсации не подлежат.

Удовлетворив частично требование о взыскании компенсации морального вреда, суд первой инстанции, руководствуясь пунктом 6 статьи 13 закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей", пришел к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца штрафа в размере 50% от присужденной судом суммы, то есть в размере 7 500 руб. (15 000 х 50%).

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием, дополнительно указав, что выводы экспертов о целесообразности при наличии у пациента гипертонической болезни, удаление зубов в два этапа, по сути носят рекомендательный характер, при этом судебный эксперт отметила на целесообразность удаления одновременно именно четырех зубов; выводы экспертов по оценке качества медицинской помощи Росздравнадзора относительно возможности применения препарата в качестве анестезии в амбулаторных условиях опровергаются выводами судебного эксперта "данные изъяты", который указал на отсутствие противопоказаний для использования пропофола в амбулаторных условиях; кровотечение из лунки 3.8 удаленного зуба явилось осложнением проведенной операции по причине расположения корня зуба и не вызвано удалением сразу четырех зубов; причина повышения у Миронова Д.А. артериального давления не установлена и может быть обусловлена рядом факторов; прерывание операции было вызвано не ростом артериального давления, а открывшимся кровотечением из лунки зуба; достижение запланированного результата на 50% обусловлено объективными причинами и не находится в причинно-следственной связи с действиями врачей ответчика.

Отклоняя доводы истца на значительную кровопотерю и соответственно, связанные с ней последствия, суд апелляционной инстанции сослался на экспертное заключение и пояснения эксперта "данные изъяты" и указал, что возникшее кровотечение в данном случае явилось осложнением операции и не могло быть спрогнозировано.

Отклоняя доводы истца о заниженном размере компенсации морального вреда, суд апелляционной инстанции указал, что в действиях врачей клиники установлен лишь дефект в виде неиспользования классификации Маллампати и прогностической шкалы для прогнозирования трудной интубации; а также для осуществления искусственной вентиляции легких использовался мешок Амбу, а не аппарат ИВЛ. Между тем, каких-либо последствий от установленных дефектов не наступило, в экспертном заключении по результатам качества медицинской помощи отмечено, что к оказанию неотложной и экстренной медицинской помощи при возникших осложнениях врачи, участвующие в операции, были готовы, своевременно прибегли к госпитализации пациента, что позволило надежно остановить нарастание гематомы и избежать серьезных последствий гипертонического криза. В ходе судебно-медицинской экспертизы нарушений при выполнении операции по удалению зубов не установлено, равно как и не установлено нарушений Порядка оказания медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология". Размер подлежащей взысканию компенсации морального вреда определен судом первой инстанции правильно с учетом всех заслуживающих внимания обстоятельств, степени перенесенных истцом физических и нравственных страданий, их последствий, его молодого возраста, индивидуальных особенностей, а также требований разумности и справедливости. Оснований для изменения взысканного судом размера компенсации морального вреда не имеется.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции соглашается с выводами судов о наличии оснований для взыскания компенсации морального вреда, о принятии в качестве относимого и допустимого доказательства заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы, выполненной экспертами Государственного казенного учреждения здравоохранения особого типа Пермского края "Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", поскольку выводы судов в данной части соответствуют фактическим обстоятельствам делам, нормам материального и процессуального права.

Однако судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции полагает заслуживающими внимания доводы кассационной жалобы Миронова Д.А. о том, что взысканная сумма компенсации морального вреда занижена и несоразмерна последствиям нарушения и не компенсирует истцу перенесенные физические и нравственные страдания, о несогласии с отказом во взыскании расходов на дополнительное лечение в размере 15 359 руб, в связи с возникшим после оказания медицинской помощи в ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" осложнением в виде тромбоза подкожной вены руки слева, которое возникло после оперативного стоматологического вмешательства и последующего устранения возникшего осложнения, по следующим основаниям.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (пункт 1).

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (пункт 2).

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Пунктом 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Пунктами 26-28 вышеуказанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации предусмотрено, что определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

При определении размера компенсации морального вреда суду необходимо устанавливать, допущено причинителем вреда единичное или множественное нарушение прав гражданина или посягательство на принадлежащие ему нематериальные блага.

Под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего.

Таким образом, из нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, в системной взаимосвязи с нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, предусматривающими основания и условия ответственности за причинение вреда, следует, что медицинские организации несут ответственность за нарушение права граждан на охрану здоровья и обязаны возместить причиненный при оказании гражданам медицинской помощи вред, в том числе моральный вред.

Предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав пострадавшей стороны как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении во избежание произвольного завышения или занижения судом суммы компенсации.

Приведенным нормативным положениям, регулирующим вопросы компенсации морального вреда и определения размера такой компенсации, разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению обжалуемые судебные постановления не отвечают.

Так, суд первой инстанции, устанавливая компенсацию морального вреда в размере 15 000 руб, подлежащую взысканию с ответчика в пользу Миронова Д.А, ошибочно пришел к выводу о наличии оснований для взыскания морального вреда только за неиспользование аппарата ИВЛ для осуществления искусственной вентиляции легких, поскольку суд не учел выводы судебно-медицинского эксперта "данные изъяты" о разделении оперативного вмешательства в два этапа и поочередное удаление зубов с одной стороны и через некоторое время с другой стороны, давая время пациенту на реабилитацию между оперативными вмешательствами. При этом экспертом указано на целесообразность проведения операции в условиях стационара при адекватном анестезиологическом обеспечении, тем более у лиц с сопутствующей патологией (том 2 л.д.56).

Судом первой инстанции оставлено без внимания оценка результатов проведенного исследования экспертами "данные изъяты", согласно которым предоперационный осмотр анестезиолога не содержит определения класса по Маллампати для прогнозирования трудной интубации. Удаление зубов проводилось под местной анестезией в условиях медикаментозной седации. После удаления двух зубов (2.8, 3.8.) 11 декабря 2021 года в 14 часов 30 минут пациент был разбужен, в 15 час. 02 мин. отмечено артериальное давление 207/111 мм.рт.ст, продолжена операция с целью удаления двух зубов (1.8, 4.8.). В 15 час.17 мин. - отмечено кровотечение из ушитой лунки 3.8. зуба, принято решение об интубации трахеи, в 15 час. 48 мин. - неудачная попытка интубации трахеи. ИВЛ мешком Амбу. Была вызвана скорая медицинская помощь, ему обеспечен периферический венозный доступ, больной доставлен в больницу в тяжелом состоянии. При поступлении в больницу больной экстренно взят в операционную, проведена операция под наркозом, выполнена ревизия лунки 3.8 зуба, остановлено кровотечение, переведён в реанимацию. В течение 7 дней получал лечение в стационаре, после чего в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение. Также экспертами исследовался акт документарной проверки от 12 мая 2022 года территориальным органом Росздравнадзора по Пермскому краю, согласно которому интубация на фоне седации имеет высокий риск развития вегетативных реакций. Величина этих реакций связана с продолжительной ларингоскопией и трудной интубацией и могут быть очень вредными особенно для пациентов с гипертонической болезнью.

Суд первой инстанции, определяя размер морального вреда, ограничился формальным приведением нормативных положений, регулирующих вопросы компенсации морального вреда и определения размера такой компенсации, разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению и ссылкой на общие принципы определения размера компенсации морального вреда, закрепленные в названных нормативных положениях, однако неправильно применил их к спорным отношениям, не учел фактические обстоятельства дела.

Судом первой инстанции не учтено, что, по смыслу действующего правового регулирования, размер компенсации морального вреда определяется исходя из установленных при разбирательстве дела характера и степени понесенных истцом физических и нравственных страданий, связанных с его индивидуальными особенностями, и иных заслуживающих внимания обстоятельств дела.

В обжалуемых судебных постановлениях не содержится обоснование вывода о том, почему сумма в 15 000 руб, которая значительно ниже заявленной Мироновым Д.А. к взысканию с ответчика (500 000 руб.) является достаточной компенсацией причиненных Миронову Д.А. ответчиком физических и нравственных страданий, суд не привел мотивы относительно того, какие конкретно обстоятельства дела повлияли на размер взысканной суммы компенсации морального вреда и какие из этих обстоятельств послужили основанием для значительного снижения суммы компенсации морального вреда по сравнению с заявленной истцом в иске.

Судом не учтены и оставлены без надлежащей правовой оценки доводы истца, изложенные в исковом заявлении о том, что врачи клиники действовали неосторожно, не учли особенности его здоровья - наличие гипертонии, о которой он неоднократно предупреждал и указывал в анкетных данных, в его ситуации допущенное врачами двукратное введение анестезии и седации было неоправданно рискованно и даже опасно; повышение артериального давления до 207/111 и обильное кровотечение создали угрозу жизни (потеря крови более 900 мл); его самочувствие после пройденного лечения у ответчика было тяжелое, он с трудом приходил в себя, беспокоили раны после удаления, гематома, которая разошлась на большую область горла, шеи, сильная слабость, он не мог принимать пищу, передвигался с трудом, из-за болевых ощущений в венах не мог разогнуть руки; он находился на листе нетрудоспособности с 11 декабря 2021 года по 24 декабря 2021 года; после полученного лечения общее состояние здоровья значительно ухудшилось, истец похудел на 6 кг, длительно беспокоила сильная слабость, головная боль, головокружение, был сильный отек в местах удаления, лицо было ассиметрично; в связи со случившимся истец перенес ощутимый стресс и серьезные эмоциональные переживания. Он пришел в клинику, чувствуя себя здоровым человеком, полным сил, он много работал, регулярно занимался спортом, вел активный образ жизни, у истца трое детей, младшему ребенку еще нет и года, в связи с чем истец старается поддерживать здоровье в порядке, так как от него зависит благополучие его семьи, его пожилых родителей; после операции стала беспокоить нестабильность артериального давления, даже на фоне постоянного приема гипертензивных средств.

Судом оставлено без внимания и надлежащей правовой оценки то обстоятельство, что не был достигнут запланированный результат, удаление зубов выполнено на 50%.

Таким образом, судом при определении размера компенсации морального вреда в настоящем деле не учтены вышеприведенные доводы Миронова Д.А. относительно перенесенных им переживаний и физических страданий.

Судом апелляционной инстанции допущенные судом первой инстанции ошибки не устранены, доводы апелляционной жалобы истца были проигнорированы апелляционной инстанцией.

Устанавливая размер компенсации морального вреда, суды учли выявленные дефекты в оказанной Миронову Д.А. медицинской помощи, такие как: не использована классификация Маллампати и какие-либо прогностические шкалы для прогнозирования трудной интубации; для осуществления искусственной вентиляции легких использовался мешок Амбу, тогда как необходимо было применение аппарата ИВЛ.

При определении размера компенсации морального вреда судам следовало принять во внимание всю совокупность нарушений, допущенных работниками ООО "Центр Стоматологии "32 Практика" при оказании медицинской помощи Миронову Д.А, и оценить степень вины ответчика, что судами сделано не было.

С учетом приведенного выше, вывод судов о присуждении Миронову Д.А. суммы компенсации морального вреда в размере 15 000 руб. нельзя признать правомерным, поскольку в нарушение норм материального права об основаниях, принципах и критериях определения размера компенсации морального вреда он не мотивирован, критериям разумности и справедливости не отвечает, в судебных постановлениях не приведены доводы в обоснование размера присужденной истцу компенсации морального вреда со ссылкой на какие-либо доказательства, что нарушает требования статей 198, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к постановлениям суда первой и апелляционной инстанций.

Требование о взыскании расходов на дополнительное лечение в размере 15 359 руб, штрафа является взаимосвязанным с требованиями о взыскании компенсации морального вреда.

В связи с изложенным, судебные постановления нельзя признать законными, поскольку они приняты с нарушениями норм материального и процессуального права, что согласно статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены обжалуемых судебных постановлений и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду первой инстанции следует разрешить требования в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям нормами материального права, требованиями процессуального закона и установленными по делу обстоятельствами.

Руководствуясь статьями 379.5, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Ленинского районного суда г. Перми от 03 февраля 2023 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 16 мая 2023 года отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции - Ленинский районный суд г. Перми.

Председательствующий

Судьи