Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 22 августа 2023 г. по делу N 8Г-18433/2023[88-22831/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Захаровой С.В, судей Матушкиной Н.В, Курчевской С.В, рассмотрела в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи гражданское дело по иску Захарова Александра Александровича, Захарова Ивана Александровича, Захаровой Веры Алексеевны к ГБУЗ ВО "Муромская городская больница N 3" о взыскании компенсации морального вреда (номер дела, присвоенный судом первой инстанции 2-43/2022 (2-1539/2021;) ~ М-1234/2021)

по кассационной жалобе Захарова Александра Александровича, Захарова Ивана Александровича, Захаровой Веры Алексеевны на решение Муромского городского суда от 28 марта 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Владимирского областного суда от 24 мая 2023 года, Заслушав доклад судьи судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции Матушкиной Н.В, объяснения Захарова Ивана Александровича и его представителя ФИО19, поддержавших доводы жалобы, заключения прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации ФИО18, полагавшей доводы жалобы обоснованными, судебные постановления подлежащими отмене, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Захаров А.А, Захаров И.А. и Захарова В.А. обратились в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Муромская городская больница N3" (далее - ГБУЗ ВО "МТБ N3", лечебное учреждение), в котором с учетом уточнения исковых требований просили суд взыскать компенсацию морального вреда в размере 500000 руб. в пользу каждого, а также в пользу истца Захаровой В.А. возмещение расходов на погребение 25308 руб. и в счет оплаты медицинских слуг 9009 руб. (л.д.5-18, 63-69, 89-95 т.1).

Исковые требования мотивированы тем, что 31.05.2021 умер "данные изъяты" года рождения, который приходился супругом Захаровой В.А. и отцом Захарова А.А. и Захарова И.А. По мнению истцов, смерть их родственника произошла вследствие допущенных ГБУЗ ВО "МТБ N 3 м дефектов оказания медицинской помощи. Расхождение патологоанатомического диагноза умершего с клиническим указывает на недостаточное обследование больного, недоучет анамнестических и клинических данных, отсутствие отдельных лабораторных методов обследования. Уже на первоначальном этапе оказания медицинской помощи у ФИО20 имели место признаки наличия онкозаболевания. Однако медицинские услуги оказаны ответчиком ФИО21 несвоевременно, не в полном объеме, неквалифицированно, что привело к ухудшению состояния его здоровья и ФИО22 Захарова А.И. (мужа и отца) явилась для них шоком и страшным горем.

Решением Муромского городского суда Владимирской области от 28 марта 2022 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Владимирского областного суда от 24 мая 2023 года, Захарову Александру Александровичу, Захарову Ивану Александровичу, Захаровой Вере Алексеевне отказано в удовлетворении исковых требований к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Муромская городская больница N3" о компенсации морального вреда, возмещении расходов на погребение и ритуальные услуги, возмещении расходов на лечение.

В кассационной жалобе Захаров А.А, Захаров И.А. и Захарова В.А. выражают несогласие с судебными постановлениями, считает, что они вынесены с нарушением норм материального и процессуального права. Указывают, что медицинская помощь близкому родственнику истцов - Захарову А.И. была оказана ответчиком с дефектами, что нарушило права пациента на охрану здоровья, усугубило его состояние здоровья, ухудшило его, вызвав у истцов нравственные переживания и причинило им моральный вред.

В ходе судебного разбирательства в суде апелляционной инстанции получено заключение повторной судебно-медицинской экспертизы ОБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области" N. 44/23 от 14.04.2023. Согласно данному заключению установлены дефекты на этапе стационарного наблюдення ФИО23 в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО "МГБ N 3" с 12 по 24 мая 2021 года, а именно: не назначено клинико-лабораторное обследование и лечение по поводу имевшегося заболевания "данные изъяты"), - не выполнено обследование и рекомендации по лечению, данные 11.05.2021 хирургом (рекомендовано "данные изъяты" При этом 11.05.2021 врач-хирург рекомендовал ультразвуковое исследование "данные изъяты". При этом эксперты отметили, что не представляется возможным судить о фактическом объеме лечения и состоянии больного на момент выписки.

За период с 12 по 24 мая 2021 года улучшение состояния здоровья больного Захарова А.И. не наступило, а дефекты медицинской помощи на данном этапе нарушили право пациента на охрану здоровья и на получение медицинской помощи, тяжесть состояния больного и вероятность неблагополучного исхода заболевания недооценены ответчиком.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи ответчиком на этапе стационарного наблюдения Захарова в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО "МГБ N 3" с 12 по 24 мая 2021 года, "данные изъяты"), не выполнено обследование и рекомендации по лечению, данные 11.05.2021 хирургом (рекомендовано "данные изъяты"), то есть не проведение полной диагностики, отсутствие должного лечения, является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание ДЛЯ компенсации морального вреда, поскольку истцы испытывали нравственные страдания вследствие оказания их близкому родственнику ФИО24, медицинских услуг ненадлежащего качества, выразившихся, в том числе, в том, что ответчиком пациент не дообследован, тяжесть состояния больного и его заболевание были недооценены; больной нуждался в выполнении медицинских рекомендаций хирурга, что выполнено не было по вине ответчика.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке. Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции, руководствуясь частью 5 статьей 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив материалы дела по правилам ст. 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции находит жалобу подлежащей удовлетворению.

Согласно ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу о том, что при рассмотрении настоящего дела судами первой и апелляционной инстанций были допущены нарушения норм материального права, и они выразились в следующем.

Как установлено судом и следует из материалов дела, "данные изъяты" года рождения.

Истцы Захарова В.А, Захаров А.А. и Захаров И.А. являются его близкими родственниками - супругой и сыновьями.

Полагая, что смерть ФИО25 наступила в результате дефектов оказания медицинской помощи, истцы обратились в суд с настоящим иском.

В ходе рассмотрения спора судом установлено, что Захаров А.И. до своей смерти наблюдался по месту жительства в амбулатории ГБУЗ ВО "МТБ N 3" с.Борисоглеб Муромского района с диагнозами: "данные изъяты"

05.05.2021 ФИО26 обратился на прием к врачу терапевту ГБУЗ ВО ??МТБ N 3" с жалобами на "данные изъяты".

11.05.2021 на основании собранного анамнеза ФИО27. установлен диагноз: "данные изъяты", оформлено направление на стационарное лечение в терапевтическое отделение ГБУЗ ВО "МТБ N 3".

При поступлении в отделение пациент ФИО28. предъявлял жалобы на "данные изъяты". В анамнезе у пациента "данные изъяты" Состояние определено как удовлетворительное. Пациенту поставлен диагноз: "данные изъяты".

В период нахождения на стационаре с 12.05.2021 по 24.05.2021 Захарову А.И. проводилась "данные изъяты". На фоне проводимого лечения состояние пациента улучшилось, жалоб пациент не предъявлял, в связи с чем 24.05.20201 Захаров А.И. выписан с улучшениями. При выписке были даны рекомендации по наблюдению врачом-терапевтом и дальнейшему лечению.

28.05.2021 Захаров А.И. обратился за медицинской помощью в ООО "Центр медицинских технологий", жалуясь на "данные изъяты". Согласно проведенной в лечебном учреждении "данные изъяты". После осмотра врачом-неврологом, с диагнозом "данные изъяты" бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ГБУЗ ВО "МТБ N 3".

На основании указанных выше данных ФИО29 выставлен предварительный диагноз: "данные изъяты"

Дежурным врачом было принято решение о госпитализации пациента ФИО30 в блок интенсивной терапии (БИТ) неврологического отделения для больных с ОНМК, где проводились "данные изъяты"

30.05.2021 состояние пациента ухудшилось "данные изъяты"

При осмотре 31.05.2021 в 8:20 часов состояние "данные изъяты"

В тот же день пациент ФИО31 скончался.

В соответствии протоколом патологоанатомического вскрытия N 436 от 10.06.2021 смерть ФИО32 наступила от "данные изъяты". Основное заболевание: "данные изъяты" Осложнение основного заболевания: "данные изъяты" Сопутствующие заболевания: "данные изъяты"

В целях оценки доводов сторон о наличии (отсутствии) дефектов при оказании медицинской помощи судом первой инстанции определением от 29.09.2021 назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУЗ ВО "Бюро судебно-медицинской экспертизы", с постановкой следующих вопросов: 1) имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи ФИО33. за время его лечения в ГБУЗ ВО "МГБ N 3" в мае 2021 года? 2) если имеются, то способствовали ли они (дефекты) наступлению смерти ФИО34 от заболевания? Состоят ли они (дефекты) в причинно-следственной связи со смертью Захарова А.И.? Причинили ли они вред здоровью Захарова А.И.? если да, то какой тяжести? (л.д. 29-33 т.2).

По результатам исследования эксперты пришли к следующим выводам по поставленным вопросам, изложенным в экспертном заключении N 8 от 14.02.2022: 1) в данном случае отсутствие прижизненной диагностики онкологического заболевания нельзя считать дефектом медицинской помощи, так как оно обусловлено, в первую очередь, "данные изъяты" а во вторую очередь, "данные изъяты"; 2) смерть ФИО36 обусловлена не какими-либо неправильными, дефектными действиями персонала, а характером и тяжестью имевшегося у него заболевания, которое привело "данные изъяты" Действия медиков были обусловлены характером клинической ситуации на момент оказания помощи и являются правильными. Отсутствие прижизненной диагностики рака прямой кишки в данном случае не могло повлиять на неблагоприятный исход лечения, так как грозные осложнения онкологического заболевания, протекавшего до этого бессимптомно и явились его первыми клиническими проявлениями, что не оставляло шансов на благоприятный исход лечения (л.д. 94-102 т.2).

Допрошенный в судебном заседании судебно-медицинский эксперт ФИО37 подтвердил вышеуказанное заключение, дополнительно пояснив, что включение в комиссию врача-онколога не требовалось, т.к. ФИО38 не проходил лечения по профилю "Онкология"; в комиссию экспертов включен врач- невролог, поскольку ФИО39 находился в неврологическом отделении. Из медицинской документации было установлено, что никаких симптомов онкологического заболевания у ФИО40. не наблюдалось, какой-либо симптоматики, указывающей на наличие у ФИО41. "данные изъяты", обнаружено не было, оснований для проведения ректоскопии - основного метода диагностики рака прямой кишки не имелось. Также указал, что временного периода с момента фиксирования заведующей неврологического отделения для больных ОНМК ФИО42. 31.05.2021 при осмотре ФИО43. онконастороженности до смерти пациента недостаточно для изменения клинической ситуации больного в положительную сторону.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь вышеприведенными нормами права, оценив экспертное заключение от 14.02.2022 N 8 в совокупности с пояснениями эксперта и иными доказательствам, пришел к выводу о том, что не нашли своего подтверждения факт оказания умершему ФИО44. медицинских услуг ненадлежащего качества, а также наличие причинно- следственной связи между действиями ответчика и смертью ФИО45 в связи с чем отсутствуют основания для удовлетворения требований истцов о взыскании компенсации морального вреда, возмещении расходов на погребение и ритуальные услуги, на лечение ФИО46

Оснований не согласиться с данными выводами судебная коллегия не находит, поскольку они согласуются с установленными по делу обстоятельствами и собранными доказательствами, основаны на правильном применении и толковании норм материального права, регулирующих спорные правоотношения. Спор разрешен судом с учетом заявленных истцами правовых и фактических оснований иска.

При оценке доводов апелляционной жалобы, а также представленных на стадии апелляционного рассмотрения дополнительных доказательств, судебная коллегия приходит к выводу, что они не свидетельствуют о допущенных со стороны суда нарушениях норм материального или процессуального права, которые могут повлечь за собой отмену решения.

Так, в процессе апелляционного рассмотрения истцами представлена в материалы дела копия протокола флюорографического исследования ГБУЗ ВО "Муромская городская больница N 3" больного ФИО48 от 25.05.2020, подписанная врачом, в которой отражена информация об онконастороженности у ФИО47. (л.д. 76 т.З).

Из заключения комиссионной медицинской судебной экспертизы N 8, положенной в основу решения суда следует, что к участию при проведении экспертизы в состав экспертной комиссии врач-онколог не привлекался.

В целях установления юридически значимых обстоятельств по ходатайству истцов судом апелляционной инстанции назначалась повторная посмертная комплексная судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой поставлены вопросы: 1) имелись ли дефекты в оказании медицинской помощи ФИО49. в период нахождения его на лечении в ГБУЗ ВО "Муромская городская больница N3" в мае 2021 года; если имелись, то какие последствия данные дефекты повлекли, причинили ли вред здоровью ФИО50. и какой степени тяжести?: находятся ли в причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде его смерти?; 2) имелись ли у ФИО51 симптомы (признаки) онкологического заболевания - " "данные изъяты"" на момент его обращения в ГБУЗ ВО "Муромская городская больница N3" 05.05. 2021 или ранее?; 3) могло ли заболевание - " "данные изъяты"" быть выявлено в период обращения ФИО52 к терапевту ГБУЗ ВО "Муромская городская больница N3" 05.05.2021 и нахождения его на лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО "Муромская городская больница N3" с 12.05.2021 по 24.05.2021 или ранее, в том числе, на основании имеющегося в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, N 548546 протокола флюорографического исследования N 135761 от 25.05.2020? Проведение экспертизы поручено ОБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области" (т.3 л.д.126-130).

Согласно заключению ОБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области" N 44/23 от 14.04.2023, экспертная комиссия в состав специалистов, в том числе в области терапии и онкологии, пришли к следующим выводам. Причиной смерти Захарова А.И явилось "данные изъяты". Наступлению смерти способствовали тяжелые сопутствующие заболевания: "данные изъяты".

Прямая причинно - следственная связь между действиями (бездействиями) медицинских работников ГБУЗ ВО "МГБ N 3" амбулатория с. Борисоглеб, ГБУЗ ВО "МГБ N 3" и наступлением смерти ФИО53. отсутствует.

Дефектов оказания медицинской помощи на этапе амбулаторного обследования в мае 2021 года не выявлено. Врачами узкой специализации правильно установлены диагнозы: хирургом - "данные изъяты" неврологом - "данные изъяты". На этапе стационарного наблюдения в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО "МГБ N3" с 12 по 24 мая 2021 года клинико - лабораторное обследование и назначенное лечение соответствуют установленному диагнозу " "данные изъяты".". Комиссией отмечены дефекты в оказании медицинской помощи на данном этапе, а именно: "данные изъяты" и рекомендации по лечению, данные 11.05.2021 хирургом. При поступлении в стационар 28.05.2021 диагноз острого нарушения мозгового кровообращения (инфаркта мозга) был установлен ФИО54. правильно и своевременно, обследование и лечение в неврологическом отделении с 28.05.2021 по день смерти пациента проводились в соответствии с клиническими рекомендациями "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака взрослых" 2020 г. и Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденным Приказом Министерства, здравоохранения РФ от 15.11.2012 N 928н. В ходе стационарного лечения была заподозрена возможность онкологической патологии (как одной из вероятных причин поражения головного мозга), запланирована консультация онколога для проведения обследований, направленных на поиск возможных онкологических заболеваний. Дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, отсутствие прижизненной диагностики онкологического заболевания на данном этапе нельзя считать дефектом медицинской помощи, так как оно обусловлено не дефектными действиями медицинского персонал, а тяжестью состояния и кратковременностью пребывания ФИО55 в стационаре, что не дало объективной возможности выполнить весь объем клинико-инструментального обследования.

Достоверных признаков неблагоприятных последствий для ФИО56 связанных с действиями (бездействиями) медицинских работников, судебно-медицинская экспертная комиссия не усматривает.

За время наблюдения пациента жалоб, объективных данных, позволяющих заподозрить у ФИО58 "данные изъяты", не было. Среди жалоб, предъявляемых ФИО59. превалировали неврологические. В клинических и биохимических анализах крови изменений нет (снижение гемоглобина не отмечалось). Онкологическое заболевание у Захарова А.И. носило бессимптомный характер. На момент госпитализации в ГБУЗ ВО "МТБ N3" с 28.05.21 неблагоприятный исход был не предотвратимым даже при условии прижизненной диагностики опухоли (т.4 л.д.25-36).

Заключение ОБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области" N 44/23 от 14.04.2023 соответствует требованиям ст. 86 ГПК РФ, содержит подробное описание проведенного исследования, результаты исследования с указанием примененных методов, ответы на поставленные судом вопросы; эксперты обладают соответствующими экспертными специальностями, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ, в связи с чем признается судом апелляционной инстанции допустимым доказательством по делу.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из того, что по результатам повторной судебной экспертизы подтверждено отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала ГБУЗ ВО "МТБ N3" и смертью родственника истцов - ФИО60, что в свою очередь, свидетельствует об отсутствии совокупности условий для наступления гражданско-правовой ответственности ответчика в виде компенсации морального вреда и возмещения имущественного вреда. Доказательств того, что в случае отсутствия установленных экспертами дефектов оказания медицинской помощи можно было избежать неблагоприятного исхода в виде смерти, с учетом бессимптомного характера течения выявленного у ФИО61. онкологического заболевания, не представлено.

Указанные экспертами дефекты на этапе стационарного наблюдения в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО "МТБ N3" с 12 по 24 мая 2021 года (не назначено клинико-лабораторное обследование и лечение по поводу имевшегося заболевания сердца (фибрилляции предсердий), не выполнено обследование и рекомендации по лечению, данные 11.05.2021 хирургом (рекомендовано УЗИ артерий нижних конечностей и брюшной полости)), также не находятся в причинно-следственной связи (прямой или косвенной) с наступившей смертью пациента.

Как указали эксперты, достоверных признаков неблагоприятных последствий для ФИО64, связанных с действиями (бездействиями медицинских работников, судебно-медицинская экспертная комиссия не усматривает. За время наблюдения пациента жалоб, объективных данных, позволяющих заподозрить у ФИО62. онкологическое заболевание, не было. Среди жалоб, предъявляемых ФИО65 превалировали неврологические. На момент госпитализации в ГБУЗ ВО "МТБ N3" с 28.05.21 неблагоприятный исход был не предотвратимым даже при условии прижизненной диагностики опухоли (т.4 л.д.25-36).

Суд указал, что ссылка заявителей о непроведении ФИО63 в необходимые сроки лечебным учреждением рекомендованного ему МРТ головного мозга также не свидетельствует о ненадлежащем оказании ответчиком медицинских услуг, поскольку данное обследование было рекомендовано врачом специалистом в плановом порядке.

Поскольку наступление гражданско-правовой ответственности в виде

возмещения вреда в качестве условий предполагает факт причинения вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда и вину причинителя вреда, однако таких условий в данном деле не установлено, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требований истцов о возмещении морального и имущественного вреда.

В ходе рассмотрения спора не нашло своего подтверждения доводы истцов о том, что ответчики допустили какие-либо действия, которые

способствовали ухудшению состояния здоровья ФИО66. и развитию

неблагоприятного исхода. Доводы заявителей о ненадлежащем оказании помощи ФИО67, что выразилось в непроведении диагностического исследования, не нашли своего подтверждения.

С указанными выводами суда первой инстанции согласился суд апелляционной инстанции.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу, что решение суда и апелляционное определение нельзя признать законными, поскольку они основаны на неправильном применении норм материального и процессуального права.

При вынесении судебных постановлений судами не было учтено следующее.

В силу статьи 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решение суда должно быть законным и обоснованным.

Согласно постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении" решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 5 9 -6 1, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Аналогичные требования закон предъявляет ко всем судебным актам, принимаемым судами общей юрисдикции, в том числе, судом апелляционной инстанции.

Указанные требования процессуального закона судами первой и апелляционной инстанции не выполнены.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Из норм Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации в их взаимосвязи и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пунктах 48, 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда (пункт 48).

Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи (пункт 49).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Из содержания искового заявления Захаровых усматривается, что основанием их обращения в суд с требованиями о компенсации морального вреда явилось ненадлежащее оказание их супругу и отцу ФИО68 медицинской помощи.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация - ГБУЗ ВО "Муромская центральная районная больница" должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцам в связи со смертью ФИО69 (их супруга и отца), медицинская помощь которому была оказана, как утверждают истцы, ненадлежащим образом.

Однако суды первой и апелляционной инстанций неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по компенсации морального вреда, причиненного гражданину, в их взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

Суждение судебных инстанций о том, что одним из условий наступления ответственности за причинение морального вреда является наличие прямой причинной связи между противоправным поведением ответчика - ГБУЗ ВО "Муромская центральная районная больница"- и наступившим вредом (смертью ФИО70 повлекшей причинение истцам моральных страданий), противоречит приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность взыскания компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Судебными инстанциями не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками ГБУЗ ВО "Муромская центральная районная больница" медицинской помощи Захарова А.И. могли способствовать ухудшению состояния ее здоровья и привести к неблагоприятному для нее исходу, то есть к смерти. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.), причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Аналогичная правовая позиция изложены в определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 14.03.2022 N 18-КГ21-165-К4.

Рассматривая настоящее дело, суды первой и апелляционной инстанций не учли, что пациенту ФИО71, находящемуся в стационарном лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО "МГБ N 3" с 12 по 24 мая 2021 года не был поставлен правильный диагноз основного заболевания, от которого наступила его смерть - "данные изъяты"

Следовательно, пациенту не было назначено необходимое лечение по указанному заболеванию, которое, даже несмотря на неизлечимость заболевания, могло бы либо продлить его жизнь, либо облегчить физические страдания ФИО73. при назначении обезболивающих препаратов.

При этом, исходя из заключения судебной медицинской экспертизы, у медицинских работников имелась возможность правильной диагностики заболевания.

Так, согласно заключению повторной судебно-медицинской экспертизы ОБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области" N. 44/23 от 14.04.2023 установлены дефекты на этапе стационарного наблюдення ФИО74. в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО "МГБ N 3" с 12 по 24 мая 2021 года, а именно: не назначено клинико-лабораторное обследование и лечение по поводу имевшегося заболевания сердца (фибрилляции предсердий), - не выполнено обследование и рекомендации по лечению, данные 11.05.2021 хирургом (рекомендовано "данные изъяты"

При этом 11.05.2021 врач-хирург рекомендовал ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей и брюшной полости, медикаментозное лечение.

Следовательно, если бы указанные рекомендации врача-хирурга по ультразвуковому исследованию брюшной полости были своевременно выполнены, то у врачей имелась бы реальная возможность правильной диагностики заболевания Захарова А.И. и назначения советующих препаратов (в том числе обезболивающих).

28.05.2021, т.е. на четвертый день после выписки из терапевтического отделения ГБУЗ ВО "МГБ N 3" ФИО72 обратился за медицинской помощью в другую медицинскую организацию - ООО "Центр медицинских технологий", жалуясь на нарушение зрения, слабость в левой руке. После осмотра врачом-неврологом он был доставлен бригадой скорой медицинской помощи вновь в ГБУЗ ВО "МГБ N 3".

Из заключения повторной судебно-медицинской экспертизы ОБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области" N. 44/23 от 14.04.2023 следует, что при поступлении в стационар 28.05.2021 диагноз острого нарушения мозгового кровообращения (инфаркта мозга) был установлен ФИО75. правильно и своевременно. В ходе стационарного лечения была заподозрена возможность онкологической патологии (как одной из вероятных причин поражения головного мозга), запланирована консультация онколога для проведения обследований, направленных на поиск возможных онкологических заболеваний.

Таким образом, при повторном поступлении в стационар всего через четыре дня - 28 мая 2021 года, врачами была заподозрена возможность онкологической патологии, которую врачи не выявили при предыдущем пребывании в стационаре с 12 по 24 мая 2021 года.

Судом не дана оценка тому обстоятельству, что в нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи ответчиком на этапе стационарного наблюдения ФИО77. в терапевтическом отделении ГБУЗ ВО "МГБ N 3" с 12 по 24 мая 2021 года, (не назначено клинико-лабораторное обследование и лечение по поводу имевшегося заболевания сердца (фибрилляции предсердий), не выполнено обследование и рекомендации по лечению, данные 11.05.2021 хирургом (рекомендовано УЗИ артерий нижних конечностей и брюшной полости), то есть не проведение полной диагностики, отсутствие должного лечения, является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья.

Истцы ссылаются на то, что они испытывали нравственные страдания вследствие оказания их близкому родственнику ФИО76, медицинских услуг ненадлежащего качества, выразившихся, в том числе, в том, что ответчиком пациент не дообследован, тяжесть состояния больного и его заболевание были недооценены; больной нуждался в выполнении медицинских рекомендаций хирурга, что выполнено не было по вине ответчика. Эти обстоятельства вызвали у истцов нравственные переживания и причинило им моральный вред.

Таким образом, повторной судебно-медицинской экспертизой ОБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области" N. 44/23 от 14.04.2023 установлено наличие дефектов оказания медицинской помощи, из заключения экспертов усматривается постановка неправильного основного диагноза, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий. Однако надлежащей правовой оценки указанному обстоятельству суды не дали.

Качественная медицинская помощь предполагает, прежде всего, постановку правильного диагноза, поскольку именно в зависимости от диагноза заболевания пациенту назначается лечение. Неизлечимость заболевания не лишает пациента права на качественное лечение на основании правильно поставленного диагноза.

При таких обстоятельствах решение суда и апелляционное определение нельзя признать законными, что в соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены обжалуемых судебных постановлений и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить возникший спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям нормами материального права и установленными по делу обстоятельствами.

Руководствуясь статьями 379.6, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Муромского городского суда Владимирской области от 28 марта 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Владимирского областного суда от 24 мая 2023 года отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции - Муромский городской суд Владимирской области.

Председательствующий

Судьи