Приложение N 5. Форма анкеты претендента

Приложение N 5

к постановлению

Главы администрации Задонского района

от 7 декабря 2004 г. N 880

Анкета претендента

     1. Сведения об организации (юридическом лице), желающей  участвовать

в конкурсе.

     1.1. Наименование организации ________________

     1.2. Организационно-правовая форма ___________

     1.3. Юридические  реквизиты  организации   (адрес,   телефон,   факс)

_________________________________

     1.4. Банковские реквизиты организации (N расчетного  счета, название

банка, корсчет, код банка и др.)_________

     1.5. Дата, место создания, орган регистрации_______

     2. Сведения о структурном подразделении, представляющем интересы  на

территории Липецкой области.

     2.1. Наименование организации _________________

     2.2. Организационно-правовая форма ____________

     2.3. Юридические  реквизиты  организации   (адрес,   телефон,   факс)

_____________________

     2.4. Банковские реквизиты организации (N расчетного счета,  название

банка, корсчет, код банка и др.)_________

     2.5. Дата, место создания, орган регистрации ______.

     2.6. Число работающих _______________________

     2.7. Сведения о руководителях ________________

     (Ф.И.О. и номер контактного телефона)

     2.8. Перечень банков, в которых открыты счета____

     2.9. Фамилии лиц, уполномоченных действовать от  имени  организации,

обладающих правом  подписи  юридических  документов,  и  основания  таких

полномочий (устав, доверенность, приказ и т.п.) _________________

Руководитель  (Ф.И.О.)  _____________  (подпись)

Глав.   бух.   (Ф.И.О.) ________________ (подпись)