Приложение N 4. Форма анкеты претендента

Приложение N 4

к постановлению

Главы администрации Липецкого района

от 23 ноября 2004 г. N 550

Анкета претендента

     1. Сведения об организации (юридическом лице), желающей  участвовать

в конкурсе.

     1.1. Наименование организации __________________

     1.2. Организационно-правовая форма ____________

     1.3.  Юридические  реквизиты  организации  (адрес,  телефон,   факс)

_____________________________

     1.4. Банковские реквизиты организации (N расчетного счета,  название

банка, корсчет, код банка и др.) ___________________________________

     1.5. Дата, место создания, орган регистрации _______

     2. Сведения о структурном подразделении, представляющем интересы  на

территории Липецкой области.

     2.1. Наименование организации __________________

     2.2. Организационно-правовая форма _____________

     2.3.  Юридические  реквизиты  организации  (адрес,  телефон,   факс)

_____________________________

     2.4. Банковские реквизиты организации ___________

     (N расчетного счета, название банка, корсчет, код банка и др.)

     2.5. Дата, место создания, орган регистрации _______

     2.6. Число работающих ______________________

     2.7. Сведения о руководителях ___________________

     (Ф.И.О. и номер контактного телефона)

     2.8. Перечень банков, в которых открыты счета _____

     2.9. Фамилии лиц, уполномоченных действовать от  имени  организации,

обладающих правом  подписи  юридических  документов,  и  основания  таких

полномочий __________________________________________

     (устав, доверенность, приказ и т.п.)

Руководитель Ф.И.О. ______________________ (подпись)

Главный бухгалтер Ф.И.О. ______________________ (подпись)