Приложение N 6. Форма заявки на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи на 2005 года

Приложение N 6

к Порядку

обеспечения необходимыми лекарственными средствами

отдельных категорий граждан при обязательном

медицинском страховании

      Согласовано                                    Согласовано

Начальник управление                         Директор фонда обязательного

здравоохранения администрации                медицинского страхования

области

__________________В.Х.Мурузов                _______________ П.Н.Селезнев

"__"__________________2005 г.                "__"_________________2005 г.

                                  Заявка

  на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан,

       имеющих право на получение государственной социальной помощи

                       на ______________ 2005 года

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственных средств	Дозировка	Фасовка	Форма выпуска	Количество (упак.)