Приложение N 4. Форма карты экспертной оценки качества фармакотерапии, протокол консультации

ГАРАНТ:

См. форму N 313/у "Карта экспертной оценки качества фармакотерапии (протокол консультации)", утв. приказом Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. N 494

Приложение N 4

                                                               УТВЕРЖДЕНО

                                                приказом Минздрава России

                                                  от ______________ N ___

Министерство здравоохранения                     Медицинская документация

    Российской Федерации                                 Форма N 313/у

____________________________                        Утверждена приказом

  наименование учреждения                             Минздрава России

                                                 от ____________ N ______

Карта экспертной оценки качества фармакотерапии,
протокол консультации
нужное подчеркнуть

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Возраст ______ Пол _____ Дата рождения __________________________________

                                       число      месяц        год

     Место         проведения         экспертизы          (консультации):

амбулаторно-поликлиническое учреждение - 1, стационар - 2

     N истории болезни (с указанием профиля отделения) __________________

     Обращение по данному заболеванию в  текущем  году:  первичное  -  1,

повторное - 2

     Госпитализация по данному заболеванию в текущем году: первичная - 1,

повторная - 2

     Диагноз    заключительный    (клинический):_________________________

_________________________________________________________________________

     Код по МКБ-10 ______________________________________________________

     Особенности    объективного    статуса,    клинико-лабораторных    и

инструментальных исследований:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка качества фармакотерапии:

     Наименование показателей

     Да

     Нет

     Не

     в полной мере

     1. Соответствие стандартам и протоколам лечения

     2. Рациональность выбора базового лекарственного средства (ЛС)

     3. Рациональность выбора комбинации ЛС

     4. Адекватность дозового режима

     5. Адекватность курсового режима

     6. Наличие нежелательных побочных реакций (НПР)

     7. Мероприятия, проводимые по предупреждению прогнозируемых НПР

     8. Оценка эффективности  проводимой  фармакотерапии  лечащим  врачом

(клиническая  эффективность,  сроки  проведения  необходимого   комплекса

диагностических и лабораторных исследований)

     Заключение:

     Проводимая фармакотерапия: 1 - коррекции не  требует,  2  -  требует

частичной к оррекции, 3 - требуется изменение схемы лечения.

     Рекомендации (для протокола  консультации):  _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач - клинический фармаколог      ______________     ___________________

                                       Ф.И.О.            Подпись

"__" _________ 20__ г.