Приложение N 3. Форма сведений о деятельности врачей - клинических фармакологов

ГАРАНТ:

См. форму N 71, утв. приказом Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. N 494

Приложение N 3

                                                               УТВЕРЖДЕНО

                                                приказом Минздрава России

                                      от "____" __________ 2003 г. N ____

                                                 Медицинская документация

                                                               Форма N 71

                                     Утверждена приказом Минздрава России

                                                      от _____ N ________

Отраслевая статистическая отчетность

сведения о деятельности врачей - клинических фармакологов за 20__ г.

/--------------------------------------\         /------------------------\

|     Представляют:      |    Сроки    |         |       Форма N 71       |

|                        |представления|         \------------------------/

|------------------------+-------------|

|Клинические фармакологи |5 января     |                 Утверждена

|лечебно-профилактических|             |         приказом Минздрава России

|учреждений всех профилей|             |         от ____________ N _______

|для взрослых и детей -  |             |

|центральной районной    |             |              /--------------\

|(городской) больнице,   |             |              |   Годовая    |

|рай. (гор.) здравотделу |             |              \--------------/

|                        |             |

|Центральные районные    |5 февраля    |

|(городские) больницы,   |             |

|рай. (гор.) здравотделы |             |

|(сводный отчет) - органу|             |

|управления              |             |

|здравоохранением        |             |

|субъекта Российской     |             |

|Федерации               |             |

|                        |             |

|Органы управления       |25 февраля   |

|здравоохранением        |             |

|субъектов Российской    |             |

|Федерации (сводный      |             |

|отчет) - Минздраву      |             |

|России                  |             |

\--------------------------------------/

Наименование отчитывающейся организации: _______________________________
Почтовый адрес, телефон, факс __________________________________________
Код формы по ОКУД	Коды проставляет отчитывающаяся организация
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства) органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

            Раздел I. Штаты учреждения на конец отчетного года

                                                                   (1000)

Наименование должностей	N строки	Число должностей в целом по учреждению здравоохранения		Число физических лиц на занятых должностях
		штатных	занятых
1	2	3	4	5
Врачи - клинические фармакологи	01
Врачи клинической лабораторной диагностики (в лабораториях клинической фармакокинетики и фармакогенетики)	02
Средний медицинский персонал (в лабораториях клинической фармакокинетики и фармакогенетики)	03
Младший медицинский персонал (в лабораториях клинической фармакокинетики и фармакогенетики)	04
Всего:	05

     Раздел II. Материально-техническая база лаборатории клинической

                    фармакокинетики и фармакогенетики

                                                                   (2000)

Название оборудования	N строки	Наличие аппаратов (всего)	Число проведенных исследований
1	2	3	4
Диагностическая техника	01	x	x
УФ-спектрофотометр	01.1
Фотоэлектроколориметр	01.2
Газовый хроматограф	01.3
Жидкостной хроматограф высокого давления	01.4
Оборудование для анализа методом тонкослойной хроматографии	01.5
Атомно-адсорбционный спектрофотометр	01.6
Хроматомасс-спектрометр	01.7
Другое (указать)	01.8
Оргтехника	02	x	x
Компьютер	02.1		x
Принтер	02.2		x
Ксерокс	02.3		x
Приставка для CD-ROM	02.4		x
Прочее (указать)	02.5		x
Техника связи	03	x	x
Телефон	03.1		x
Факс	03.2		x
Модем	03.3		x
Электронная почта	03.4		x

                Раздел III. Сведения о качестве проводимой

                              фармакотерапии

                                                                   (3000)

N строки	Наименование отдельных болезней	Код по МКБ-10	Число консуль- тированных больных	Число экспертиз медицин- ских карт	Потребность в коррекции фармакотерапии
					Не требуется		Требуется частичная		Требуется полная
					больным амб.- поликл. учр.	больным стацио- наров	больным амб.- поликл. учр.	больным стацио- наров	больным амб.- поликл. учр.	больным стацио- наров
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Холера	A00
2.	Брюшной тиф и паратиф	A01
3.	Шигеллез	A03
4.	Амебиаз	A06
5.	Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения	A09
6.	Другие кишечные инфекции	A02, A04-A05, A07-A08
7.	Туберкулез органов дыхания	A15-A16
8.	Другие формы туберкулеза	A17-A19
9.	Чума	A20
10.	Бруцеллез	A23
11.	Лепра	A30
12.	Столбняк новорожденного	A33
13.	Другие формы столбняка	A34-A35
14.	Дифтерия	A36
15.	Коклюш	A37
16.	Менингококковая инфекция	A39
17.	Септицемия	A40-A41
18.	Другие бактериальные болезни	A21-A22, A24-A28, A31-A32, A38, A42-A49
19.	Врожденный сифилис	A50
20.	Ранний сифилис	A51
21.	Другие формы сифилиса	A52-A53
22.	Гонококковая инфекция	A54
23.	Хламидийные болезни, передающиеся половым путем	A55-A56
24.	Другие инфекции, передающиеся преимущественно половым путем	A57-A64
25.	Возвратные лихорадки	A68
26.	Трахома	A71
27.	Сыпной тиф	A75
28.	Острый полиомиелит	A80
29.	Бешенство	A82
30.	Вирусный энцефалит	A83-A86
31.	Желтая лихорадка	A95
32.	Другие вирусные лихорадки и вирусные геморрагические лихорадки, передаваемые членистоногими	A90-A94, A96-A99
33.	Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (herpes simplex)	B00
34.	Ветряная оспа и опоясывающий лишай	B01-B02
35.	Корь	B05
36.	Краснуха	B06
37.	Острый гепатит В	B16
38.	Другие вирусные гепатиты	B15, B17-B19
39.	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)	B20-B24
40.	Эпидемический паротит	B26
41.	Другие вирусные болезни	A81, A87-A89, B03-B04, B07-B09, B25, B27-B34
42.	Микозы	B35-B49
43.	Малярия	B50-B54
44.	Другие гельминтозы	B55, B56-B57, B65-B83
45.	Последствия туберкулеза	B90
46.	Последствия полиомиелита	B91
47.	Последствия лепры	B92
48.	Другие инфекционные и паразитарные болезни	A65-A67, A69-A70, A74, A77-A79, B58-B64, B85-B89, B94, B99
49.	Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки	C00-C14
50.	Злокачественные новообразования пищевода	C15
51.	Злокачественные новообразования желудка	C16
52.	Злокачественные новообразования ободочной кишки	C18
53.	Злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения, прямой кишки, ануса и анального канала	C19-C21
54.	Злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков	C22
55.	Злокачественные новообразования поджелудочной железы	C25
56.	Другие злокачественные новообразования органов пищеварения	C17, C23-C24, C26
57.	Злокачественные новообразования гортани	C32
58.	Злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легкого	C33-C34
59.	Другие злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки	C30-C31, C37-C39
60.	Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей	C40-C41
61.	Злокачественная меланома кожи	C43
62.	Другие злокачественные новообразования кожи	C44
63.	Злокачественные новообразования мезотелиальных и мягких тканей	C45-C49
64.	Злокачественные новообразования молочной железы	C50
65.	Злокачественные новообразования шейки матки	C53
66.	Злокачественные новообразования других и неуточненных частей матки	C54-C55
67.	Другие злокачественные новообразования женских половых органов	C51-C52, C56-C58
68.	Злокачественные новообразования предстательной железы	C61
69.	Другие злокачественные новообразования мужских половых органов	C60, C62-C63
70.	Злокачественные новообразования мочевого пузыря	C67
71.	Другие злокачественные новообразования мочевыводящих путей	C64-C66, C68
72.	Злокачественные новообразования глаза и его придатков	C69
73.	Злокачественные новообразования головного мозга	C71
74.	Злокачественные новообразования других частей центральной нервной системы	C70, C72
75.	Злокачественные новообразования других, неточно обозначенных локализаций, вторичных, неуточненных и множественных локализаций	C73-C80, C97
76.	Болезнь Ходжкина	C81
77.	Неходжкинская лимфома	C82-C85
78.	Лейкоз	C91-C95
79.	Другие злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей	C88-C90, C96
80.	Доброкачественные новообразования молочной железы	D24
81.	Доброкачественные новообразования яичников	D27
82.	Железодефицитная анемия	D50
83.	Другие анемии	D51-D64
84.	Геморрагические состояния и другие болезни крови и кроветворных органов	D65-D77
85.	Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	D80-D89
86.	Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью	E00-E02
87.	Тиреотоксикоз	E05
88.	Другие болезни щитовидной железы	E03-E04, E06-E07
89.	Сахарный диабет	E10-E14
90.	Ожирение	E66
91.	Уменьшение объема жидкостей организма (гиповолемия)	E86
92.	Другие эндокринные болезни, расстройства питания и нарушения обмена веществ	E15-E35, E58-E63, E65, E67-E85, E87-E90
93.	Деменция	F00, F03
94.	Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением алкоголя	F10
95.	Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ	F11-F19
96.	Шизофрения, шизотипические состояния и бредовые расстройства	F20-F29
97.	Расстройства настроения (аффективные расстройства)	F30-F39
98.	Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства	F40-F48
99.	Умственная отсталость	F70-F79
100.	Другие психические расстройства и расстройства поведения	F04-F09, F50-F69, F80-F99
101.	Воспалительные болезни центральной нервной системы	G00-G09
102.	Болезнь Паркинсона	G20
103.	Болезнь Альцгеймера	G30
104.	Рассеянный склероз	G35
105.	Эпилепсия	G40-G41
106.	Мигрень и другие синдромы головной боли	G43-G44
107.	Транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы	G45
108.	Поражения нервов, нервных корешков и сплетений	G50-G59
109.	Церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80-G83
110.	Другие болезни нервной системы	G10-G13, G21-G26, G31-G32, G36-G37, G46-G47, G60-G73, G90-G99
111.	Воспалительные состояния века	H00-H01
112.	Конъюнктивит и другие болезни конъюнктивы	H10-H13
113.	Кератит и другие болезни склеры и роговицы	H15-H19
114.	Катаракта и другие болезни хрусталика	H25-H28
115.	Отслойка и разрывы сетчатки	H33
116.	Глаукома	H40-H42
117.	Другие болезни глаза и его придаточного аппарата	H02-H06, H20-H22, H30-H32, H34-H36, H43-H48, H51, H53, H55-H59
118.	Средний отит и другие болезни среднего уха и сосцевидного отростка	H65-H75
119.	Потеря слуха	H90-H91
120.	Другие болезни уха и сосцевидного отростка	H60-H62, H80-H83, H92-H95
121.	Острая ревматическая лихорадка	I00-I02
122.	Хронические ревматические болезни сердца	I05-I09
123.	Эссенциальная (первичная) гипертензия	I10
124.	Другие формы гипертензивной болезни	I11-I15
125.	Острый инфаркт миокарда	I21-I22
126.	Другие формы ишемической болезни сердца	I20, I23-I25
127.	Легочная эмболия	I26
128.	Нарушения проводимости и сердечного ритма	I44-I49
129.	Сердечная недостаточность	I50
130.	Другие болезни сердца	I27-I43, I51-I52
131.	Внутричерепные кровоизлияния	I60-I62
132.	Инфаркт мозга	I63
133.	Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт	I64
134.	Другие цереброваскулярные болезни	I65-I69
135.	Атеросклероз	I70
136.	Другие болезни периферических сосудов	I73
137.	Эмболия и тромбоз артерий	I74
138.	Другие болезни артерий, артериол и капилляров	I71-I72, I77-I79
139.	Флебит, тромбофлебит, эмболия и тромбоз вен	I80-I82
140.	Варикозное расширение вен нижних конечностей	I83
141.	Геморрой	I84
142.	Другие болезни системы кровообращения	I85-I99
143.	Острый фарингит и острый тонзиллит	J02-J03
144.	Острый ларингит и трахеит	J04
145.	Другие острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей	J00-J01, J05-J06
146.	Грипп	J10-J11
147.	Пневмония	J12-J18
148.	Острый бронхит и острый бронхиолит	J20-J21
149.	Хронический синусит	J32
150.	Другие болезни носа и носовых синусов	J30-J31, J33-J34
151.	Хронические болезни миндалин и аденоидов	J35
152.	Другие болезни верхних дыхательных путей	J36-J39
153.	Бронхит, эмфизема и другие хронические обструктивные заболевания легких	J40-J44
154.	Астма	J45-J46
155.	Бронхоэктазия	J47
156.	Пневмокониоз	J60-J65
157.	Другие болезни органов дыхания	J22, J66-J99
158.	Язва желудка и двенадцатиперстной кишки	K25-K27
159.	Гастриты и дуодениты	K29
160.	Другие болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки	K20-K23, K28, K30-K31
161.	Болезни аппендикса	K35-K38
162.	Болезнь Крона и язвенный колит	K50-K51
163.	Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи	K56
164.	Дивертикулярная болезнь кишечника	K57
165.	Другие болезни кишечника и брюшины	K52-K55, K58-K67
166.	Алкогольные поражения печени	K70
167.	Другие болезни печени	K71-K77
168.	Желчнокаменная болезнь и холецистит	K80-K81
169.	Острый панкреатит и другие болезни поджелудочной железы	K85-K86
170.	Другие болезни органов пищеварения	K82-K83, K87-K93
171.	Инфекции кожи и подкожной клетчатки	L00-L08
172.	Другие болезни кожи и подкожной клетчатки	L10-L99
173.	Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартропатии	M05-M14
174.	Артрозы	M15-M19
175.	Системные болезни соединительной ткани	M30-M36
176.	Болезни мягких тканей	M60-M79
177.	Нарушения плотности и структуры кости	M80-M85
178.	Остеомиелит	M86
179.	Другие болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	M87-M99
180.	Острый и быстро прогрессирующий нефритический синдром	N 00-N 01
181.	Другие гломерулярные болезни	N 02-N 08
182.	Почечные тубулоинтерстициальные болезни	N 10-N16
183.	Почечная недостаточность	N 17-N 19
184.	Мочекаменная болезнь	N 20-N 23
185.	Цистит	N 30
186.	Другие болезни мочевыделительной системы	N 25-N 29, N 31-N 39
187.	Гиперплазия предстательной железы	N 40
188.	Другие болезни предстательной железы	N 41-N 42
189.	Другие болезни мужских половых органов	N 44-N 46, N 48-N 51
190.	Болезни молочной железы	N 60-N 64
191.	Сальпингит и оофорит	N 70
192.	Воспалительные болезни шейки матки	N 72
193.	Другие воспалительные болезни органов малого таза у женщин	N 71, N 73-N77
194.	Эндометриоз	N 80
195.	Нарушения менструации	N 91-N 92
196.	Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде	N 95
197.	Женское бесплодие	N 97
198.	Другие нарушения мочеполовой системы	N 82, N84-N90, N 93-N 94,N96, N 98 - N 99
199.	Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде	O05-O08, O10-O16
200.	Предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и дородовое кровотечение	O44-O46
201.	Другие состояния плода, амниотической полости и предполагаемые осложнения родоразрешения, требующие медицинской помощи матери	O30-O43, О47-О48
202.	Послеродовое кровотечение	O72
203.	Другие осложнения беременности и родов	O20-O29, O60-O63, O60-O71, O73-O75, O81-O84
204.	Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом, и другие акушерские состояния, не классифицированные в других рубриках	O85-O99
205.	Поражения плода и новорожденного, обусловленные заболеваниями матери, осложнениями беременности, родовой деятельности и родоразрешения	P00-P04
206.	Родовая травма	P10-P15
207.	Внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении	P20-P21
208.	Другие респираторные состояния, возникающие в перинатальном периоде	P22-P28
209.	Врожденные инфекционные и паразитарные болезни	P35-P37
210.	Другие инфекции, специфичные для перинатального периода	P38-P39
211.	Гемолитическая болезнь плода и новорожденного	P55
212.	Другие состояния, возникающие в перинатальном периоде	P08, P29, P50-P54, P56-P96
213.	Врожденные пороки развития системы кровообращения	Q20-Q28
214.	Боли в области живота и таза	R10
215.	Лихорадка неизвестного происхождения	R50
216.	Внутричерепная травма	S06
217.	Травмы других внутренних органов	S26-S27, S36-S37
218.	Размозжения (раздавливание) и травматические ампутации уточненных и множественных областей тела	S07-S08, S17-S18, S28, S38, S47-S48, S57-S58, S67-S68, S77-S78, S87-S88, S97-S98, T04-T05
219.	Термические и химические ожоги (коррозии)	T20-T32
220.	Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	T36-T50
221.	Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения	T51-T65
222.	Некоторые ранние осложнения травм и осложнения, вызванные терапевтическими и хирургическими вмешательствами, не классифицированные в других рубриках	T79-T88
223.	Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин	T90-T98

            Раздел IV. Сведения о фармакоэкономической оценке

                финансовых затрат по статье "Медикаменты"

                                                                   (4000)

Объем финансовых затрат по группам медикаментов	N строки	Распределение медикаментов по степени их необходимости
		V, %	Е, %	N, %
1	2	3	4	5
A	01
B	02
C	03
Итого:	04

Руководитель учреждения        _____________         ____________________

                                  Ф.И.О.                Подпись

Исполнитель -

врач - клинический фармаколог  _____________         ____________________

                                  Ф.И.О.                Подпись

Телефон                                                  М.П.

Дата составления документа ___________