Приложение N 9. Форма сведений об обеспечении лекарственными средствами отдельных категорий граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. Порядок заполнения данной формы

Приложение N 9

к приказу

Управления здравоохранения

администрации области,

областного фонда обязательного

медицинского страхования,

комитета по фармации и медтехнике

администрации области

от 20 апреля 2005 г. N 189/64/22

Сведения
об обеспечении лекарственными средствами
отдельных категорий граждан

                     на "__" ______________ 200_ года

          (последний день последнего месяца отчетного квартала)

    /------------------\

    | Форма N ФАРМ ДЛО |

    \------------------/

     квартальная

            Раздел II. Обеспечение отдельных категорий граждан

   необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера)

Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг	N стро- ки	Численность лиц, получивших лекарственные средства, человек	Количест- во выпи- санных рецептов, штук	Количест- во обслу- женных рецептов, штук	Стоимость отпущенных лекарст- венных средств, подлежащая к возмеще- нию, рублей
1	2	3	4	5	6
Всего (стр. 06 + 07 + 13 + 14 + 15 + 16 + 17)	05
в том числе:
Инвалиды войны	06
ветераны Великой Отечественной войны - всего (стр. 08 + стр. 11 + стр. 12)	07
в том числе:
участники Великой Отечественной войны - всего (стр. 09 + стр. 10)	08
в том числе:
участники Великой Отечественной войны (за исключением граждан, указанных в строке 10)	09
военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период	10
лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"	11
лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств	12
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектов и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда	13

Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в виде обеспечения лекарственными средствами	N стро- ки	Численность лиц, получивших лекарственные средства, человек	Количест- во выпи- санных рецептов, штук	Количест- во обслу- женных рецептов, штук	Стоимость отпущенных лекарст- венных средств, подлежащая к возмеще- нию, рублей
1	2	3	4	5	6
Ветераны боевых действий	14
Инвалиды	15
Дети-инвалиды	16
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и приравненные к ним категории граждан	17
	18
	19
	20

Руководитель организации             ___________________  _______________

                                          (ФИО)               (подпись)

Главный бухгалтер                    ___________________  _______________

                                          (ФИО)               (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя     ___________________  _______________

"__" ______________ 200_ г.

(дата составления документа)