Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
микрофинансовым организациям
и кредитным потребительским
кооперативам на 2014 год

                        Главному распорядителю средств областного бюджета

                                    Рег. N ______ от ___________ 201__ г.

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

Ознакомившись   с   условиями    предоставления    субсидии,   претендент

_________________________________________________________________________

желает получить субсидию на компенсацию затрат

Полное наименование претендента

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация     о   регистрации    (где,   кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер)

   Классификация займов по назначению:

                                                                Таблица 1

N п/п	Наименование	Количество	Сумма	% ставка
1.	Выданные займы (всего) за период с 01.01.13 г.
2.	из них:
3.	потребительские
4.	предпринимательские

   Классификация займов по срокам:

                                                                Таблица 2

N п/п	Наименование	1 - 3 мес.	4 - 6 мес.	7 - 12 мес.	свыше 12 мес.
1.	Сумма займов
2.	% ставка

   Классификация сбережений по срокам:

                                                                Таблица 3

N п/п	Наименование	1 - 3 мес.	4 - 6 мес.	7 - 12 мес.	свыше 12 мес.
1.	Количество договоров личных сбережений
2.	Сумма л/сбережений
3.	% ставка по сбережениям

   Дополнительная информация:

                                                                Таблица 4

N п/п	Просроченные займы	Кол-во займов	Сумма
1.	до 1 месяца
2.	1 - 3 месяца
3.	4 - 6 месяцев
4.	7 - 12 месяцев
5.	свыше 12 месяцев
6.	Всего:

   Претендент подтверждает, что вся информация,  содержащаяся в  заявке и

прилагаемых к ней документах, является подлинной.

   Прилагаемые документы (по перечню).

   Вышеназванная   информация,   достоверность    которой    подтверждаю,

представлена управлению по развитию малого и  среднего  бизнеса  Липецкой

области мной лично.

   Я подтверждаю, что ознакомлен (а), что обработка  персональных  данных

может осуществляться путем сбора, систематизации,  накопления,  хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, распространения  (в том

числе   передачи,   в   случаях,   прямо    предусмотренных   действующим

законодательством РФ), обезличивания, блокирования, уничтожения.

   Я  уведомлен (а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем  подачи в

управление  по  развитию  малого  и  среднего  бизнеса  Липецкой  области

письменного заявления.

   Подтверждаю, что ознакомлен (а) с  положениями  Федерального закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

   Кроме того, я уведомлен (а),  что  управление  по  развитию  малого  и

среднего бизнеса Липецкой области имеет право предоставлять информацию по

официальному запросу третьих лиц в установленных Законом случаях.

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.