Приложение N 1. Форма опросного листа

Приложение N 1

к Положению

о порядке назначения

и проведения опроса граждан

в Троекуровском сельсовете

Чаплыгинского района Липецкой области

Опросный лист

     Вопрос: ____________________________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18-ти лет-число, месяц, год рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документа, заменяющем паспорт	Подпись (вносится гражданином собственноручно)
1.
2.
3.
4.

     1. _________________________________________________________________

     2.

     3.

     4.

     5.

     6.

     7.

     8.

     9.

     10.

Опрос провел ____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество сборщика)

______________________

     (подпись)

______________________

    (дата опроса)