Приложение. Форма заявки на участие в конкурсе социальной рекламы, пропагандирующей здоровый образ жизни, творческую активность молодежи, гражданско-патриотическую позицию молодежи, семейные ценности и традиции

Приложение

к Порядку

проведения конкурса

Заявка
на участие в конкурсе социальной рекламы, пропагандирующей
здоровый образ жизни, творческую активность молодежи,
гражданско-патриотическую позицию молодежи,
семейные ценности и традиции

     Участник:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон:____________________________________________________________

     E-mail:_____________________________________________________________

     Название работы:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Автор:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номинация:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

     разрешаю использование названной  выше  работы  (проекта  социальной

рекламы) для публикаций и размещения на  объектах  наружной  рекламы,  на

печатной продукции и в средствах массовой информации.

                                 Дата оформления заявки "__"______200_ г.

_____________________________

Подпись руководителя (автора)                         Печать

                                              (для юридических лиц)