Приложение N 2. Образец заявления о согласовании размещения объекта игорного бизнеса

Приложение N 2

к Порядку

согласования размещения объектов игорного бизнеса

на территории города Липецка

Образец заявленияо согласовании размещения объекта игорного бизнеса

                                          Заместителю главы администрации

                                                       Тербунского района

                                                            Ченцовой В.В.

                                          _______________________________

                                              (Ф.И.О. предпринимателя,

                                          _______________________________

                                                наименование юр. лица,

                                          _______________________________

                                                   адрес, телефон)

Заявление

     Прошу Вас согласовать размещение объекта игорного бизнеса___________

_________________________________________________________________________

площадь__________________кв. м,

        (вид объекта)

режим работы__________________________________________________________, в

______________________________________помещении, расположенном по адресу:

      (собственном, арендуемом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать точное место размещения)

     Обязуюсь соблюдать санитарные нормы,  нормы  пожарной  безопасности,

Порядок согласования размещения объектов игорного бизнеса  на  территории

Тербунского  района,  нормы  действующего   законодательства   Российской

Федерации,  Липецкой  области,  акты  органов   местного   самоуправления

Тербунского района.

     С Порядком согласования  размещения  объектов  игорного  бизнеса  на

территории Тербунского района ознакомлен(а).

     Прилагаю: копии документов, указанных в п. 4.1 Порядка  согласования

размещения объектов игорного бизнеса  на  территории  Тербунского  района

(список прилагаемых документов).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________Подпись_________________________________Дата