Приложение N 2. Заключение главного внештатного специалиста УЗО о необходимости проведения больному консультации или оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях

Приложение N 2

к приказу УЗО

от 5 июля 2006 г. N 370

Заключение
главного внештатного специалиста УЗО
о необходимости проведения больному консультации
или оказания дорогостоящих (высокотехнологичных)
видов медицинской помощи
в федеральных медицинских учреждениях

___________________________________________________, _______________ г.р.

                      (ФИО)

страдает: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________, _____________________

       (клинический диагноз заболевания)               (код по МКБ-Х)

и нуждается в направлении в _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать одно или несколько учреждении по профили)

а) на консультацию ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать конкретную причину направления на консультацию)

б) на лечение, для оказания ему(ей)  дорогостоящей  (высокотехнологичной)

медицинской помощи  за  счет  квот  Липецкой  области  в   соответствии с

приказом Минздравсоцразвития России N 220 от 29 марта 2006 года,  пункт N

_______, ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать конкретный вид медицинской помощи)

Срочность   направления   больного   в   лечебное      учреждение (нужное

подчеркнуть):

Плановая                       Ускоренная                         Срочная

Главный внештатный специалист УЗО                     ___________________

                                                             (ФИО)

                                      (подпись)

"_____" __________ 200___ г.