Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4

к приказу

Департамента потребительского рынка

администрации Липецкой области

Заявление
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

     Лицензиат___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

     паспорт_______________________________________         выдан "_____"

____________________________________________________________________ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     место жительства____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОГРН  ______________________;  свидетельство  о  внесении   записи в

Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей N _________

серия _________________________________         от "___" ________________

     выдано______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН _______________________; свидетельство о постановке  на   учет в

налоговом органе  индивидуального  предпринимателя  N  __________________

серия ________________________________ от "___" _________________________

     выдано______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________

     просит      переоформить       лицензию       на       осуществление

_________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес(а) объекта(ов)________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     срок действия лицензии______________________________________________

_________________________________________________________________________

     С установленными лицензионными требованиями и условиями, изложенными

в федеральных законах и иных  нормативных  правовых  актах,  регулирующих

осуществление указанного вида деятельности, знаком  и обязуюсь выполнять.

     М.П.

"___" _______________  200 __ г.

________________________________

 (подпись соискателя лицензии)