Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 13 ноября 2023 г. по делу N 8Г-17388/2023[88-23384/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Козловой Е.В, судей Смирновой О.В, Черных И.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-579/2022 по иску Анисимовой Тамары Викторовны к ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница", Шодиеву Эраджу Фатхудиновичу о взыскании расходов на приобретение медицинского изделия, компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, судебных расходов по кассационной жалобе Анисимовой Т.В. на решение Солецкого районного суда Новгородской области от 26 декабря 2022 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Новгородского областного суда от 22 марта 2023 г.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Смирновой О.В, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Федуловой С.В, полагавшей судебные акты подлежащими отмене, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

Анисимова Т.В. обратилась в суд с иском к ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница", Шодиеву Э.Ф, просила взыскать компенсацию морального вреда в связи с некачественным оказание медицинской помощи в размере 500 000 руб, расходы на приобретение медицинского изделия (фиксатора верхней конечности) в размере 4 820 руб, расходы на оплату юридических услуг 4 000 руб, государственную пошлину 300 руб.

Решением Солецкого районного суда Новгородской области от 26 декабря 2022 г, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Новгородского областного суда от 22 марта 2023 г, в удовлетворении исковых требований Анисимовой Т.В. отказано.

В кассационной жалобе Анисимовой Т.В. ставится вопрос об отмене судебных постановлений.

Дело рассмотрено в соответствии с частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский процессуальный кодекс) в отсутствие Анисимовой Т.В, Шодиева Э.Ф, представителя ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница". Неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационную жалобу, и других лиц, участвующих в деле, извещённых надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия находит жалобу подлежащей удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Нарушение или неправильное применение норм процессуального права является основанием для отмены или изменения судебных постановлений, если это нарушение привело или могло привести к принятию неправильных судебных постановлений (часть 3 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса).

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу о том, что при рассмотрении настоящего дела судами допущены нарушения норм права, выразившиеся в следующем.

Судом при рассмотрении дела установлено, что 29 марта 2021 г. Анисимова Т.В. обратилась в ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" с "данные изъяты". Из журнала отказа от госпитализации следует, что Анисимова Т.В. осмотрена врачом и ей выставлен диагноз: "данные изъяты"

По результатам рентгенографии ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" от 15 июня 2021 г. N 730 у Анисимовой Т.В. определялся: подвывих "данные изъяты" Рекомендовано: консультация травматолога.

При осмотре Анисимовой Т.В. хирургом ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" 4, 15 и 16 июня 2021 г. выставлен диагноз: "данные изъяты". На рентгенограмме правого плечевого сустава определяется "данные изъяты". "данные изъяты". Рекомендовано: консультация травматолога.

16 июня 2021 г. заведующей поликлиники ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" выдано Анисимовой Т.В. направление N в ГОБУЗ "Новгородская областная клиническая больница".

Из амбулаторной медицинской карты N усматривается, что в период с 2009 года по 30 июня 2022 г. Анисимова Т.В. обращалась и получала лечение, в том числе по поводу диагноза: "данные изъяты". Рекомендовано: консультация ортопеда, блокада правого плечевого сустава, мази на плечевой сустав, курс медикаментов.

Согласно консультативному заключению ГОБУЗ "Новгородская областная клиническая больница" от 10 сентября 2021 г. Анисимовой Т.В. рекомендовано: МСКТ правого плечевого сустава и лопатки. Осмотр с результатами решения вопроса об оперативном лечении. При болях, употреблять лекарства.

Результатами МСКТ правового плечевого сустава Анисимовой Т.В. от 10 сентября 2020 г. определено: "данные изъяты").

В период с 29 сентября по 26 октября 2021 г. при осмотре Анисимовой Т.В. хирургом ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" установлен диагноз: другие "данные изъяты". Рекомендовано: обследование для оперативного лечения.

10 января и 12 января 2022 г. при осмотре Анисимовой Т.В. хирургом ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" Шодиевым Э.Ф. установлен диагноз: "данные изъяты" рекомендовано проведение оперативного лечения.

Сведениями из медицинской карты N Анисимовой Т.В. и выписным эпикризом от 26 января 2022 г. N подтверждено, что Анисимова Т.В. находилась на стационарном лечении в ГОБУЗ "Новгородская областная клиническая больница" в период с 13 января по 26 января 2022 г, выставлен диагноз: травматическая "данные изъяты" Назначено оперативное лечение. 20 января 2022 г. проведено оперативное лечение. Рекомендовано: иммобилизация правой в/к на отводящей подушке три месяца с момента операции и др.

Согласно консультативному заключению ГОБУЗ "Новгородская областная клиническая больница" от 12 июля 2022 г. Анисимовой Т.В. установлен клинический диагноз: "данные изъяты" Рекомендовано: осмотр главного ортопеда ГОБУЗ "Новгородская областная клиническая больница" для решения вопроса об оперативном лечении.

Медицинской картой N и выписками из истории болезни N подтверждено, что Анисимовой Т.В. в период с 2 мая по 5 мая 2016 г. установлен диагноз: застарелый "данные изъяты". При последующих обращениях 7 июля и 12 июля 2016 г. установлен диагноз: "данные изъяты". Рекомендации: консультация врача невролога, рентген, УЗИ, осмотр врача ортопеда. 18 июля 2016 г. врачом ортопедом выставлен диагноз: "данные изъяты" получены рекомендации.

Из заключения судебной медицинской экспертизы от 5 декабря 2022 г. N ГОБУЗ "Новгородское бюро судебно-медицинской экспертизы" следует, что в рамках экспертизы проведена оценка медицинской помощи с целью выявления признаков ненадлежащего исполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей (недостатков/дефектов её оказания), которые могут состоять в причинной связи с ухудшением (утяжелением) состояния пациента, ускорением течения имеющейся патологии, формированием нового патологического процесса, позволяющими их трактовать как причинение вреда здоровью.

Экспертами сделан вывод, что при осмотре врачом ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" Шодиевым Э.Ф. 29 марта 2021 г. Анисимовой Т.В. выставлен обоснованный диагноз: закрытая "данные изъяты" и обследования (рентген плеча справа), имеется подпись пациента об этих рекомендациях. При этом указанный диагноз представляется неполно документированным, так как в обоснование диагноза не отражены жалобы пациента, анамнез, данные клинического осмотра, нет указаний на наличие осложнений, не отмечена тяжелая сопутствующая соматическая патология, имевшаяся у пациента, и отсутствует письменно оформленный отказ от госпитализации. Следовательно, на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи Анисимовой Т.В. в условиях ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" 29 марта 2021 г. допущен дефект ведения медицинской документации: не корректная формулировка первично установленного диагноза (при верном указании травматического процесса недостаточна её объективизация); отсутствие письменно оформленного отказа от госпитализации.

Установить, имел ли место на момент обращения Анисимовой Т.В. в ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" 29 марта 2021 г. "данные изъяты", диагностированный при инструментальном обследовании 15 июня 2021 г, не представляется возможным ввиду отсутствия рентгенологического снимка. Высказаться о давности его возникновения не представляется возможным, так как на момент вышеуказанных обследований он имел признаки "данные изъяты"

Диагностированная у Анисимовой Т.В. "данные изъяты" связаны с ранее имевшимися (до её обращения за медицинской помощью 29 марта 2021 г.), патологическими изменениями со стороны правого плечевого сустава наиболее вероятно травматического генеза (выявлены при обследовании в 2016 году, зафиксированы в медицинской документации с 2011 года). Установить давность возникновения вышеуказанных патологических изменений правого плечевого сустава, не представляется возможным, в том числе ввиду несвоевременного обращения Анисимовой Т.В. за медицинской помощью, несоблюдение рекомендаций врачей.

Эксперты не могут гарантировано исключить возможность возникновения перелома правого суставного отростка правой лопатки и капсульносвязочного аппарата правого плечевого сустава возможно на протяжении длительного времени в период с 2011 года по 2021 год.

Отсутствие возможности установить наличие у Анисимовой Т.В. "данные изъяты" и причины его возникновения, наличие факторов, которые могли бы способствовать его возникновению, не позволяют установить прямую причинную связь между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья в виде "данные изъяты"

Отсутствуют объективные основания для вывода о том, что выявленные у Анисимовой Т.В. осложнения причинно связаны с оказанием ей медицинской помощи. Подобные осложнения могут развиваться независимо от оказанной медицинской помощи (её правильности). Любые мнения относительно возможности ухудшения состояния в результате действий медицинских работников являются предположениями.

Разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, руководствуясь статьёй 41 Конституции Российской Федерации, пунктом 1 статьи 150, статьёй 1064, пунктом 1 статьи 1068, пунктом 1 статьи 1099, пунктом 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, частями 4, 21 статьи 2, статьёй 4, частями 2, 5 статьи 19, частью 1 статьи 37, частью 2 статьи 64, частями 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ), разъяснениями, содержащимися в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", оценив представленные доказательства, в том числе заключение экспертов от 5 декабря 2022 г. N 133/22, исходил из отсутствия причинно-следственной связи между выявленным осложнением перелома правого суставного отростка правой лопатки и оказанием истцу медицинской помощи врачом ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" Шодиевым Э.Ф. ввиду несвоевременного обращения Анисимовой Т.В. за медицинской помощью, несоблюдения рекомендаций врачей.

Соглашаясь с выводами суда первой инстанции, судебная коллегия по гражданским делам Новгородского областного суда указала на отсутствие доказательств того, что медицинская помощь врачом Шодиевым Э.Ф. оказана истцу с нарушением требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции не может согласиться с такими выводами судов нижестоящих инстанций, основанными на неправильном применении норм материального права, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

Согласно статье 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма; охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Статьёй 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ предусмотрено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учётом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причинённый жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объёме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Исходя из приведённых нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Оценка качества медицинской помощи осуществляется на основании критериев, формируемым по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Из содержания искового заявления Анисимовой Т.В. усматривается, что основанием для её обращения в суд с требованиями о компенсации морального вреда и иных производных требований являлось ненадлежащее оказание лечащим врачом лечебного учреждения медицинской помощи, приведшее, по мнению истца, к ухудшению состояния её здоровья, потребовавшего оперативного вмешательства и повлекшее несение расходов на лечение.

Делая вывод о том, что факт оказания ГОБУЗ "Солецкая центральная районная больница" истцу медицинской помощи ненадлежащего качества не нашёл своего подтверждения в ходе рассмотрения дела, судебные инстанции сослались на заключение судебно-медицинской экспертизы от 5 декабря 2022 г. N 133/22 и пришли к выводу, что ответчиками оказана медицинская помощь надлежащего качества, при оказании медицинской помощи истцу приняты все необходимые и возможные меры для обследования в целях установления правильного диагноза с указанием рекомендаций лечения и последующего обследования.

Между тем, суды не дали оценки этому заключению с учётом положений части 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, несмотря на указание в исследовательской части документа, что поставленные на разрешение экспертов вопросы ориентированы на оценку качества оказанной пациенту медицинской помощи и не соответствуют предмету, цели и задачам судебной-медицинской экспертизы. Экспертами отмечено, что судебная медицинская экспертиза проведена с позиции выявления признаков ненадлежащего исполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей, которые могут состоять в причинной связи с ухудшением состоянием пациента, ускорением течения имеющейся патологии, формированием нового патологического процесса.

Судами не принято во внимание, что для разрешения вопросов соответствия оказанной медицинской помощи предусмотренным государственным стандартам, выявления и оценки правильности, своевременности, полноты, объема и эффективности оказанной медицинской помощи, выяснений показаний и противопоказаний к тем или иным лекарственным препаратам и медицинским манипуляциям, а также выяснения формальных, не оказавших влияние на исход недостатков, законодателем предусмотрен особый вид медицинской экспертизы - экспертиза качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40).

Согласно части 2 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса, корреспондирующей к части 2 статьи 56 того же Кодекса, суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел, в том числе, путём определения какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Указанные требования процессуального закона судом не соблюдены.

С учётом изложенного вывод суда первой инстанции об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований Анисимовой Т.В. по причине недоказанности факта некачественного оказания медицинской помощи является неправомерным, как не соответствующий нормам материального права, подлежащим применению к спорным отношениям, и требованиям процессуального закона. Этот вывод сделан без установления и исследования всех юридически значимых обстоятельств дела.

Допущенные судом первой инстанции нарушения не устранены судом апелляционной инстанции в силу требований статьи 3271 Гражданского процессуального кодекса, признаются непреодолимыми, в связи с чем могут быть исправлены только посредством отмены судебных постановлений суда первой и апелляционной инстанций, обязанных в силу статьи 198 Гражданского процессуального кодекса при рассмотрении дела оценить имеющие в деле доказательства и правильно применить материальный и процессуальный закон, с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Повторное рассмотрение дела в суде первой инстанции после отмены судебных актов судом кассационной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела, их юридическую квалификацию.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Солецкого районного суда Новгородской области от 26 декабря 2022 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Новгородского областного суда от 22 марта 2023 г. отменить.

Направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Председательствующий

судьи