Приложение N 3. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку

предоставления субсидий начинающим молодым

предпринимателям на возмещение затрат по организации

и развитию собственного дела, осуществляемого

по приоритетным для района видам деятельности

Анкета

Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О._____________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка)___________________________

Телефон (факс)_____________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________

Сведения   о   регистрации   (где,   кем,  когда  зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства)___________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)________________

Фактически осуществляемые виды деятельности________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции______________

Расчетный счет_____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика__________________________

Количество работающих по найму (по договору)_______________________

Краткая характеристика проекта_____________________________________

Сегмент  рынка,  на   котором  предполагается  реализовывать  свою

продукцию (город, район, Липецкая область, РФ, государства ближнего

 зарубежья, государства дальнего зарубежья)________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.)_________

Из них:

- собственные средства_____________________________________________

- заемные средства_________________________________________________

- сумма субсидии за  счет  средств  бюджета  муниципального  района

___________________________________________________________________

Подпись

М.П.