Приложение 1. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

"О межведомственной комиссии

по признанию помещения

жилым помещением,

жилого помещения непригодным

для проживания и многоквартирного дома

аварийным и подлежащим сносу",

утвержденному Постановлением

администрации сельского поселения

Михайловский сельсовет

от 19 марта 2010 г. N 07

Акт
обследования помещения

N ____________                                        ____________

                                                         (дата)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            (месторасположение помещения, в том числе

 наименование населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

   Межведомственная    комиссия,    утвержденная    Постановлением

администрации от "___" _______20___ г. N__, созванная на основании

распоряжения администрации "_________" __________ 20___ г. N_____,

в составе председателя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы) заместителя

                       председателя комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

                          и членов комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы или для частных

собственников сведения о принадлежащих им жилых помещениях)

составила настоящий акт обследования помещения ___________________

__________________________________________________________________

         (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                      год ввода в эксплуатацию)

   Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных  систем

здания,   оборудования   и  механизмов  и  прилегающей   к  зданию

территории

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   Сведения    о   несоответствиях    установленным    требованиям

с   указанием   фактических   значений  показателя  или  описанием

конкретного несоответствия

__________________________________________________________________

   Оценка результатов  проведенного  инструментального  контроля и

других видов контроля и исследований

__________________________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                  какие фактические значения получены)

   Рекомендации  межведомственной  комиссии  и предлагаемые  меры,

которые  необходимо  принять   для  обеспечения  безопасности  или

создания   нормальных    условий   для   постоянного    проживания

__________________________________________________________________

   Заключение     межведомственной    комиссии   по    результатам

обследования помещения ___________________________________________

Председатель межведомственной комиссии

     (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Заместитель председателя межведомственной комиссии

     (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

     (подпись)                                        (Ф.И.О.)

     (подпись)                                        (Ф.И.О.)

     (подпись)                                        (Ф.И.О.)