Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Установление, осуществление и прекращение

опеки (попечительства) над несовершеннолетними гражданами,

совершеннолетними гражданами, признанными судом

недееспособными, совершеннолетними гражданами,

ограниченными судом в дееспособности, а также

патронажа над совершеннолетними дееспособными

гражданами, которые по состоянию здоровья не могут

самостоятельно осуществлять и защищать свои права,

исполнять обязанности"

   В отдел опеки  и  попечительства   администрации   Краснинского

муниципального района

   _______________________________________________________________

   от ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

   _______________________________________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

   Я, ____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

   Гражданство ________________ Документ, удостоверяющий личность:

   _______________________________________________________________

                           (когда, кем выдан)

   место жительства ______________________________________________

                       (адрес места жительства, подтвержденный

                                 регистрацией)

   место пребывания ______________________________________________

                        (адрес места фактического проживания)

   _______________________________________________________________

	прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
	прошу передать мне под опеку (попечительство)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
		прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

   Материальные возможности, жилищные условия, состояние  здоровья

и характер работы позволяют мне  взять   ребенка (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в   семью   на   воспитание   в иных

установленных семейным   законодательством   Российской  Федерации

формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ____________

__________________________________________________________________

  (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

  в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

 программ подготовки кандидатов в опекуны или попечителем и т.д.)

   Я, ___________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку  и   использование   моих   персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

   ____________________________

        (подпись, дата)