Приложение N 3. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики), расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 29 ноября 2010 г. N 996

Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении
фармацевтической деятельности медицинскими организациями и
их обособленными подразделениями (амбулаториями,
фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами,
центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики),
расположенными в сельских поселениях,
в которых отсутствуют аптечные организации

г. ________________                  "___"______________ 20____ г.

                                             ____ ч. ________ мин.

Комиссией  управления здравоохранения  Липецкой области в составе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

действующей  на  основании  приказа   управления   здравоохранения

области от "___"__________ 20_____ г. N_____ осуществлена проверка

возможности  выполнения   лицензионных   требований   и   условий,

регламентированных           постановлением          Правительства

Российской  Федерации   от   06.07.2006  N  416  "Об   утверждении

Положения    о   лицензировании   фармацевтической   деятельности"

(в  редакции  Постановления  Правительства   Российской  Федерации

от 13.11.2010 N 903) _____________________________________________

__________________________________________________________________

         (организационно-правовая форма и полное наименование

                          юридического лица)

место          нахождения           юридического             лица:

__________________________________________________________________

адреса    обособленных   подразделений,   в  которых   планируется

осуществление           фармацевтической             деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При  проверке  со  стороны  соискателя  лицензии   присутствовали:

__________________________________________________________________

Телефон/факс: руководителя _______________________________________

ОГРН ___________________________ ИНН _____________________________

Лицензия  на осуществление медицинской  деятельности предоставлена

__________________________________________________________________

                         (лицензирующий орган)

N___ от "____"_______ г. Срок действия лицензии до "__"________ г.

1. Наличие оборудования:

- шкафов для  хранения  отдельных групп  лекарственных  средств  и

документации

__________________________________________________________________

- кондиционеров __________________________________________________

- холодильного оборудования

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- витрин _________________________________________________________

- приборов для регистрации параметров воздуха, поверенных органами

метрологического     контроля      в     установленном     порядке

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Организация   ежедневного   учета   показателей  температуры  и

влажности

__________________________________________________________________

3. Температура   и  влажность   на  момент  проверки,  температура

в холодильниках

__________________________________________________________________

4.  Санитарное     состояние    помещений    и        оборудования

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- необходимость  в   капитальном   или   косметическом   ремонте *

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- возможность проведения  влажной уборки  помещений и оборудования

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- наличие   промаркированного    уборочного   инвентаря,   моющих,

дезинфицирующих  средств  и  выделенного  места  для  их  хранения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- наличие спецодежды и шкафов для раздельного  хранения спецодежды

и верхней одежды

__________________________________________________________________

5. Возможность       выполнения           условий        хранения:

- лекарственных препаратов, требующих защиты от света ____________

- термолабильных лекарственных препаратов ________________________

- пахучих и красящих лекарственных препаратов ____________________

- легковоспламеняющихся лекарственных препаратов _________________

6. Наличие подготовленных образцов ценников ______________________

 (с указанием наименования лс, цены, даты, подписи ответственного

                              лица)

__________________________________________________________________

7. Организация        контроля      за     соблюдением      сроков

годности _________________________________________________________

                   (в том числе на бумажном носителе)

8. Соблюдение   требований  о  запрещении   продажи  лекарственных

средств, пришедших  в  негодность,  с  истекшим  сроком  годности,

фальсифицированных и являющихся незаконными  копиями лекарственных

средств, зарегистрированных в Российской Федерации, а также  об их

уничтожении в  соответствии  со  статьей  57  Федерального  закона

"Об               обращении        лекарственных         средств":

- организация    получения   информации   о   запрещении   продажи

лекарственных средств

- организация  хранения  лекарственных  средств  с истекшим сроком

годности,    фальсифицированных,    пришедших   в   негодность   и

лекарственных средств, являющихся незаконными копиями ____________

9. Наличие  приказа  Минздравсоцразвития  РФ  от 26.08.2010 N 735н

"Об у  тверждении   правил   отпуска   лекарственных    препаратов

для медицинского применения медицинскими  организациями,  имеющими

лицензию  на  фармацевтическую  деятельность  и  их  обособленными

подразделениями       (амбулаториями,         фельдшерскими      и

фельдшерско-акушерскими  пунктами,  центрами  (отделениями)  общей

врачебной   (семейной)   практики),   расположенными   в  сельских

поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации ___________

10. Наличие      документов,    подтверждающих    фармацевтическое

образование специалистов

__________________________________________________________________

10.1. Наличие сертификата специалиста ____________________________

10.2. наличие    документа   о  дополнительном    профессиональном

образовании в части розничной торговли лекарственными  препаратами

для медицинского применения

__________________________________________________________________

Результаты проверки возможности выполнения лицензионных требований

и   условий   при   осуществлении  фармацевтической  деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При  проверке  со   стороны   соискателя  лицензии присутствовали,

с актом ознакомлены/отказались  от ознакомления с актом  проверки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

                                              ____________________

                                                   (подпись)

М.П.

Проверка возможности  выполнения лицензионных требований и условий

осуществлена:

__________________________________________________________________

                   _________________ (Ф.И.О.) ____________________

                                                    (подпись)

__________________________________________________________________

                   __________________ (Ф.И.О.) ___________________

                                                    (подпись)

                                 Акт составлен в двух экземплярах,

                     один вручен представителю соискателя лицензии

__________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

                                                   (подпись)

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  26.12.2008 N  294-ФЗ

"О защите прав  юридических лиц и индивидуальных  предпринимателей

при   осуществлении    государственного   контроля   (надзора)   и

муниципального контроля" в журнале учета мероприятий  по  контролю

сделана        запись       N____________    от __________________

Акт составлен: г. ____________           "_____"_________ 20___ г.

                                                ____ ч. _____ мин.