Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление информации,

прием документов органами опеки и

попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными или ограниченно

дееспособными, совершеннолетние дееспособные лица,

которые по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять и

защищать свои права и исполнять свои обязанности)"

Главе     администрации     Воловского     муниципального   района

Липецкой    области      Российской     Федерации     Багрову С.П.

от ____________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать помощником
совершеннолетнего дееспособного гражданина,
который по состоянию здоровья не способен самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

   Я, ____________________________________________________________

                  (фамилия, ими, отчество (при наличии))

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: ________

когда и кем выдан)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания)

/------------------\

|                  | прошу выдать  мне  заключение  о  возможности

\------------------/ быть помощником

/------------------\

|                  | прошу        назначить    меня    помощником,

\------------------/ совершеннолетнего  дееспособного  гражданина,

                     который по  состоянию  здоровья  не  способен

                     самостоятельно  осуществлять  и защищать свои

                     права   и     исполнять   свои    обязанности

(фамилии,    имя,      отчество   (при  наличии) совершеннолетнего

дееспособного   гражданина,   который   по    состоянию   здоровья

не способен  самостоятельно  осуществлять и защищать  свои права и

исполнять   свои   обязанности,  число,   месяц,   год   рождения)

   Материальные возможности, жилищные  условия, состояние здоровья

и    характер      работы    позволяют   мне   стать   помощником.

   Дополнительно      могу      сообщить   о    себе    следующее:

(укатывается наличие у гражданина)

необходимых  знаний  и  навыков для   осуществления   обязанностей

помощника, в том числе

информация     о    наличии     документов    об      образовании,

о     профессиональной        деятельности        и            др.

__________________________________________________________________

   Имущество,   принадлежащее    совершеннолетнему   дееспособному

гражданину,   который    по   состоянию   здоровья   не   способен

самостоятельно осуществлять и защитить свои права и исполнять свои

обязанности:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

(подпись, дата)

Настоящее заявление написано гр. _________________________________

собственноручно       в          моем                 присутствии.

Специалист органа опеки и попечительства _________________________

                                                 (Ф.И.О.)

"__"______________ 20__ г.