Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление информации,

прием документов органами опеки и

попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными или ограниченно

дееспособными, совершеннолетние дееспособные лица,

которые по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять и

защищать свои права и исполнять свои обязанности)"

Главе     администрации    Воловского     муниципального    района

Липецкой             области       Российской            Федерации

Багрову С.П.                         от __________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина

   Я, ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ___________________ Документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания)

/------------------\

|                  | прошу  выдать  мне  заключение  о возможности

\------------------/ быть опекуном (попечителем)

(фамилия,   имя,  отчество   (при  наличии)   недееспособного  или

не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год рождения)

/------------------\

|                  | прошу передать мне под опеку (попечительство)

\------------------/ на          возмездной                 основе

(фамилия,   имя,  отчество   (при  наличии)  недееспособного   или

не полностью дееспособного гражданина, чисто, месяц, год рождения)

   Материальные возможности, жилищные условия,  состояние здоровья

и характер  работы  позволяют  мне взять  недееспособного  или  не

полностью  дееспособного  гражданина  под  опеку (попечительство).

   Дополнительно     могу     сообщить     о   себе     следующее:

(указывается наличие  у гражданина  необходимых  знании и  навыков

для  осуществления  обязанностей  опекуна,  в том числе информация

о   наличии  документов   об   образовании,   о   профессиональной

деятельности,  о   прохождении   программ   подготовки  кандидатов

в опекуны или попечители и т.д.) _________________________________

Имущество,               принадлежащее            недееспособному:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

(подпись, дата)

Настоящее заявление написано гр. _________________________________

собственноручно            в         моем             присутствии.

Специалист органа опеки и попечительства _________________________

                                                 (Ф.И.О.)

"___"________________ 20__ г.