Приложение N 5. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) принять под опеку (попечительство) недееспособного (ограниченно дееспособного)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление информации,

прием документов органами опеки и

попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными или ограниченно

дееспособными, совершеннолетние дееспособные лица,

которые по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять и

защищать свои права и исполнять свои обязанности)"

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) принять под опеку (попечительство)
недееспособного (ограниченно дееспособного)

Ф.И.О. кандидата _________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
1. Терапевт	выявлено не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиа