Приложение N 1. Согласие члена семьи на совместное проживание совершеннолетнего подопечного с опекуном, попечителем или помощником

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление информации,

прием документов органами опеки и

попечительства от лиц,

желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными или ограниченно

дееспособными, совершеннолетние дееспособные лица,

которые по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять и

защищать свои права и исполнять свои обязанности)"

Главе администрации Воловского муниципального  района Багрову С.П.

от ___________________________________________________________ гр.

проживающего/ей по адресу: _______________________________________

паспорт __________________________________________________________

телефон __________________________________________________________

Согласие
члена семьи на совместное проживание совершеннолетнего
подопечного с опекуном, попечителем или помощником

   Я, ____________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

согласен(на), чтобы подопечный моего(моей) _______________________

                                           (родственные отношения)

__________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. подопечного)

прожинал совместно  со своим опекуном  (попечителем,  помощником),

так  как  ему   (ей)  необходим   посторонний   постоянный   уход.

____________   __________________   ______________________________

   Дата             подпись                расшифровка подписи