Приложение N 1. Направление на консультацию к фтизиатру

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу ДЗА

от 26 марта 2009 г. N 116

Направление
на консультацию к фтизиатру.

Наименование  лечебного  учреждения,  штамп  лечебного  учреждения.

- Фамилия, имя, отчество больного _________________________________

___________________________________________________________________

- Дата рождения ___________________________________________________

- Адрес фактического проживания и прописки ________________________

___________________________________________________________________

- Место работы, должность _________________________________________

___________________________________________________________________

- Для инвалидов - группа и причина инвалидности ___________________

___________________________________________________________________

- Для  иностранных  граждан -  место,  дата  регистрации,  название

страны, откуда прибыл, место работы _______________________________

___________________________________________________________________

- Диагноз   направившего  учреждения  и  цель  направления  в   ПТД

___________________________________________________________________

- Сопутствующий диагноз ___________________________________________

___________________________________________________________________

- Изменения выявлены: - при обращении с жалобами

                      - при профосмотре

- Дата  и  результат  предыдущего  флюорографического  обследования

___________________________________________________________________

- Описание  флюорограмм  или  рентгенограмм  (не  позднее  месячной

давности)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

- Причина   непредставления   предыдущих   флюорографических    или

рентгенологических данных__________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

- Общий анализ крови, мочи - дата и результат _____________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

- Результаты 3-х кратных анализов мокроты на МБТ по Циль - Нильсону

с датой и N анализов ______________________________________________

- Состоял ли ранее на учете в ПТД, когда последний раз обследовался

у фтизиатра _______________________________________________________

- Дата направления ________________________________________________

- Фамилия имя отчество врача (разборчиво) _________________________

___________________________________________________________________