Приложение. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

о конкурсе "Молодой лидер

города Липецка"

                                В организационный комитет конкурса

                                    "Молодой лидер города Липецка"

Заявка

   Прошу включить меня в состав участников конкурса "Молодой лидер

города Липецка"

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Место работы, учебы, должность ___________________________________

__________________________________________________________________

Контактная информация:

Адрес ____________________________________________________________

Мобильный телефон ________________________________________________

Домашний телефон _________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Образование, наименование  учебного  заведения,  специальность  по

образованию ______________________________________________________

Участие  в  конкурсах,   олимпиадах,   общественная   деятельность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительная информация ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"___" февраля 2011 года        ____________    ____________