Приложение 2. Карта эпидемиологического обследования случая иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ, болезнь Лайма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к приказу
УРПН по ЛО
от 29 ноября 2011 г. N 416

исх. N    дата

Наименование и адрес учреждения           Руководитель

                                          _________________ _____________

                                              Ф.И.О.            подпись

                               КАРТА

              ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ

        ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА (ИКБ, болезнь Лайма)

                                          _______________________________

                                          месяц регистрации случая в ф. 2

                     I. СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1.

Окончательный диагноз (указать форму, тяжесть)

2.

Вид, тип возбудителя

3.

Фамилия, имя, отчество

4.

Больной: местный (1) приезжий (2), гражданство

5

Пол: муж. (1) жен. (2)

6. Дата рождения

(число, месяц, год)

7.

7.а Место постоянной регистрации (адрес)

7.б Место фактического проживания (адрес)

8

Место работы, учебы -

род занятий:

9

Экстренное сообщение о больном получено устно (телефон),

(дата, час),

письменно

(дата, час)

10.

Кем направлено (указать учреждение)

11.

Диагноз по экстренному извещению:

12.

Клиническая картина болезни на момент подачи экстренного извещения (симптомы, жалобы):

13.

Сопутствующие диагнозы в течение 2 - последних лет (указать):

дата установления (указать):

13а

Клинический анамнез при первоначальных диагнозах (симптомы, жалобы):

14

Случай выявлен при: профобследовании (1), обследовании по эпид. показаниям (2), обращении за медицинской помощью (3)

15

Дата и час эпидобследования

Дата окончания наблюдения

16. Дата заболевания

17. Дата обращения

18. .Дата установления диагноза, по поводу которого прислано экстренное

19. Даты госпитализации (указать сроки)

20. Дата постановки окончательного диагноза

21.

Место госпитализации (указать ЛПУ, отд.):

22.

Оставлен на дому (причина) отсутствие: эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4)

23.

Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2)

24. Диагноз подтвержден (да, нет)

Даты

Результат обследования

Только клинически

Наличие эритемы: да, нет (нужное подчеркнуть)

Дата появления эритемы

Размер эритемы: Локализация:

Лабораторно

Серологическое исследование (указать метод исследования (ИФА, ПЦР, др.), все результаты и наименование лаборатории)

Дата забора

Дата исследования

другими методами (указать)

Другими методами

Опрос на присасывание клеща в анамнезе да, нет (нужное подчеркнуть)

Вероятная дата присасывания

Локализация укуса

25.	Дата извлечения клеща	ЛПУ, извлекшее клеща	Исследование снятого клеща от больного ИКБ	Состояние исследуемого клеща (целый, фрагмент)	Дата исследования клеща	Результат ПРЦ клеща	Лаборатория, исследовавшая клеща
			Да, нет, выброшен

26. Лечение:	Наименование этиотропного препарата	Доза	Сроки (даты) проведения
26а Экстренная антибиотикопрофилактика (указать, если не проводилась)
Наименование этиотропного препарата		Доза	Сроки (даты) проведения

           II. ПОИСК ИСТОЧНИКА И ФАКТОРА ПЕРЕДАЧИ ИНВАЗИИ

27. Обстоятельства  и условия, в которых  находился  больной  в  пределах

срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:

	Адрес, наименование населенного пункта, место	Период времени (сезон), даты
Проживание в эндемичной местности
Нахождение в другой стране, области, крае, республике (городе, районе населенном пункте) в течение последних 2-х лет
Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы в течение последних 2-х лет
Отдых в природных условиях (сбора грибов, ягод, турпоход, охота, рыбная ловля, купание и т.д.) в течение года
Частое посещение леса, лесо-парковых зон
Прочие обстоятельства, которые могли способствовать контакту с клещами

30. Сведения о пищевых продуктах в результате употребления, которых могло

возникнуть данное заболевание, (сведения вписываются о наиболее вероятных

факторах)

Употребление в пищу некипяченого козьего молока	Место приобретения указать (рынок, подсобное хозяйство и т.д.)	Даты приобретения
да, нет

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ СЛУЧАЕМ

42. Лабораторные  исследования  материала  из  внешней  среды  (клещи  из

природы и от людей):

	В населенном пункте по месту	Наименование населенного пункта	Наличие иксодовых клещей	% инфицирования
По данным энтомологического мониторинга (из природных биотопов)	постоянного проживания		да, нет
	вероятного присасывания		да, нет
По данным результатов исследований снятых клещей (от людей)	постоянного проживания		да, нет
	вероятного присасывания		да, нет

     III. МЕРОПРИЯТИЯ ПО РАЗРЫВУ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ В ОЧАГЕ

44. Меры специфической профилактики: ____________________________________

45. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:

Мероприятия		Наименование препарата	Даты проведения обработок	Наименование исполнителя	Дата энтомологического контроля эффективности	Результат контроля эффективности (%)
Дезинсекция	да, нет
Дератизация	да, нет				Х	Х

          IV. ВЫВОДЫ ИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Заражение произошло на территории:

1. Государство	3. Район
2. Область	4. Населенный пункт

2. Наиболее вероятное место заражения:

Неизвестно	По месту жительства	По месту работы	В ДДУ	В школе	В летнем детском оздоров. учреждении	В спец. учебном заведении	В строит. отряде, лагере труда	На базе отдыха, в санатории	По пути следования	В природных условиях	В проч. местах врем. пребывания
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12

3. Заболевание  в  очаге:  а)  по  месту  жительства; б) по месту работы;

в) другое (указать) _____________________________________________________

первичное,   повторное  (указать),   случай  местный,  завозной  (указать

территорию завоза) _____________________________________________________.

Дополнительные данные (указать данные, не вошедшие в карту):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявленные нарушения по данному случаю: нет, да (указать)

Принятые меры по данному случаю: нет, да (указать)

1. Протокол (предупреждение, штраф, сумма __________________), нарушитель

(указать) _______________________________________________________________

2. Административное расследование (дата, результат) _____________________

3. другое (указать) _____________________________________________________

Обследование проводили:

Должность	Ф.И.О.	Подпись