Приложение 2. Заявление для назначения единовременного пособия членам семьи в случае гибели добровольного пожарного в период исполнения им обязанностей добровольного пожарного

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 7 марта 2018 г. - Закон Липецкой области от 5 марта 2018 г. N 158-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Закону Липецкой области
"О гарантиях правовой и
социальной защиты добровольных
пожарных и членов их семей"
(с изменениями от 5 марта 2018 г.)

                                                               Начальнику

                                                   исполнительного органа

                                           государственной власти области

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      от _______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                               проживающей(го) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом Липецкой области "О гарантиях правовой и

социальной   защиты  добровольных  пожарных  и  членов  их  семей"  прошу

выплатить _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются ФИО заявителя, его паспортные данные, дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

единовременное  пособие  членам  семьи   в  случае  гибели  добровольного

пожарного  в  период  исполнения  обязанностей  добровольного пожарного в

связи с гибелью моего (моей) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество погибшего,

                          дата и место смерти)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выплату  единовременного  пособия  прошу  произвести на лицевой счет

_______________________________________, открытый в кредитной организации

____________________, или в отделение почтовой связи ____________________

(нужное подчеркнуть).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных  данных"  с  обработкой  (сбор,  хранение,  уточнение,

использование,        обезличивание)       моих    персональных    данных

_________________________________ (фамилия,    имя,    отчество,   адрес)

согласен(на).    Сохраняю    за  собой  право  отозвать  данное  согласие

письменным заявлением с любой даты.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

"___" ____________ 20__ г.                       ________________________