Приложение N 5. Алгоритм ведения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на госпитальном этапе

Приложение N 5

Алгоритм ведения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на госпитальном этапе

1. Осмотр невролога: сбор жалоб (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение речи, глотания, поведение, двоение перед глазами, выпадение полей зрения, онемение, слабость в конечностях, расстройство сознания, эпиприпадок, судороги) и анамнестических данных: недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная гипертония, диабет.

При неврологическом осмотре проводится оценка сознания/уровня бодрствования (ясное сознание - оглушение - сопор - кома), менингеальных симптомов, нарушения черепной иннервации, двигательной системы, мозжечковых и вестибулярных функций, высших корковых функций, зрительных расстройств.

Почти мгновенная утрата сознания более характерна для субарахноидального кровоизлияния, кровоизлияния в ствол мозга. Постепенное снижение уровня бодрствования развивается при большой внутримозговой гематоме, особенно гематоме мозжечка с явлениями острой окклюзионной гидроцефалии и вторичной компрессии ствола мозга, а также при транстенториальном смещении на фоне отека мозга при обширном супратенториальном инфаркте мозга. Очень раннее угнетение сознания чаще всего связано с геморрагическим инсультом. В случае преобладания спутанности у больного с отсутствием (или минимальной выраженностью) очаговых неврологических расстройств необходимо исключить метаболическую (токсическую) энцефалопатию. Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, блефароспазм) чаще развивается при геморрагическом инсульте (особенно при субарахноидальном кровоизлиянии), но может быть обнаружен при обширном инфаркте головного мозга, при инфаркте мозжечка.

2. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к тромболитической терапии в приемном отделении осуществляется забор крови для исследования (МНО, глюкоза, тромбоциты).

Показания

- Клинический диагноз ишемического инсульта

- Возраст 18-60 лет

- Время не более 3 часов от начала заболевания до ТЛТ

-Отсутствие значительного клинического улучшения перед началом ТЛТ

Противопоказания к тромболизису

Данные КТ

1. Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ-исследовании.

2. Гиподенсивная область > 1/3 бассейна средней мозговой артерии со сглаженностью рисунка борозд и извилин.

Клинические данные

1. Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии.

2. Тяжелый инсульт (клинически - более 25 баллов по шкале NIHSS).

3. Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него при КТ/МРТ.

4. Судорожный припадок в дебюте инсульта.

5. Систолическое АД > 185 мм. рт. ст. или диастолическое АД > 105 мм. рт. ст.

Лабораторные данные

1. Количество тромбоцитов менее 100 000.

2. Гликемия менее или более 2,8-22,5 ммоль/л.

3. МНО > 1,7.

Данные анамнеза

1. Более 3 часов от начала заболевания или те больные, у которых точное время заболевания неизвестно (инсульт во сне).

2. Применение гепарина в предшествующие 48 часов до инсульта.

3. Больные с любым инсультом в анамнезе и сопутствующим сахарным диабетом.

4. Предшествующий инсульт в течение 3 месяцев.

5. Известный геморрагический диатез.

6. Больные, получающие оральные антикоагулянты (варфарин).

7. Недавнее или проявляющееся выраженное кровотечение.

8. Такие заболевания ЦНС в анамнезе, как опухоль, аневризма, состояние после оперативных вмешательств на головном или спинном мозге.

9. геморрагическая ретинопатия.

10. недавний (менее чем за 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца, состояние после абортов, состояние после пункции центральных вен.

11. Бактериальный эндокардит, перикардит, острый панкреатит.

12. Документально подтвержденные язвенная болезнь желудка за последние 3 месяца, эрозии пищевода, артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации.

13. Тяжелые заболевания печени, включая цирроз печени, печеночную недостаточность, портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода и активный гепатит.

14. Серьезное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3 месяцев.

15. Беременность.

3. Проведение КТ головного мозга для диагностики инсульта и его характера. КТ головного мозга должно быть проведено всем больным с подозрением на инсульт или диагнозом неопределенный инсульт.

- При геморрагическом характере инсульта - консультация нейрохирурга регионального сосудистого центра для определения тактики ведения пациента.

- При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к тромболитической терапии осуществляется срочная транспортировка пациента в ПИТ НСО.

При невозможности проведения КТ головного мозга при подозрении на диагноз субарахноидального кровоизлияния осуществляется спинномозговая пункция при отсутствии противопоказаний (подозрение на высокое внутричерепное давление. Перед проведением манипуляции осуществляется Эхо-ЭГ - исключение смещения эхо-сигнала, осмотр окулиста - исключение застойных дисков зрительных нервов). Подозрение на инсульт мозжечка также является относительным противопоказанием к спинномозговой пункции. В отсутствие томографических методов исследования головы на первый план в постановке диагноза выходит наряду с тщательным неврологическим осмотром выходит детальный анамнез, ход развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Для ишемического инсульта (инфаркта мозга) характерны:

- предшествующие транзиторные ишемические атаки или транзиторная монокулярная слепота;

- выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей;

- патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);

- развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;

- постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание, т.е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов;

- возраст старше 50 лет;

- превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой.

Для кровоизлияния в мозг характерны:

- длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением;

- развитие инсульта во время эмоциональных или физических перенапряжений;

- высокое артериальное давление в первые минуты, часы после начала инсульта;

- возраст больных не является определяющим моментом, однако для инфарктов мозга более характерен старший возрастной диапазон по сравнению с кровоизлияниями;

- бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных инфарктах ствола мозга в связи с закупоркой основной артерии, однако для нее типичны предвестники - расплывчатость зрения, туман перед глазами, двоение, нарушения фонации, глотания, статики и др.);

- характерный вид некоторых больных - багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции и при этом тошнота или неоднократная рвота;

- редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты;

- выраженная общемозговая симптоматика, жалобы на головную боль в определенной области головы, предшествующие (за несколько секунд или минут) развитию очаговых неврологических симптомов.

Для субарахноидального кровоизлияния характерны:

- относительно молодой возраст больных (чаще до 50 лет);

- начало заболевания внезапное, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности;

- первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль, часто описываемая больными как "непереносимая", с возможной потерей сознания;

- частое развитие эмоционального возбуждения, подъема артериального давления, в последующем иногда гипертермии;

- наличие выраженного менингеального синдрома: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига, светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, нередко при отсутствии очаговой симптоматики;

- всегда - наличие крови в ликворе.

Ни один из приведенных признаков не может с абсолютной точностью указывать на диагноз геморрагического или ишемического инсульта. Имеет значение совокупность признаков и их выраженность.

- При подозрении на геморрагический характер инсульта по данным люмбальной пункции осуществляется консультация нейрохирурга регионального сосудистого центра.

4. При невозможности проведения КТ головного мозга, больным, имеющим в анамнезе указания на ушиб головы, после которого отмечено появление неврологических нарушений, имеющим следы ушибов, ран проводится рентгенологическое исследование черепа.

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. Электрокардиография для диагностики нарушения ритма, ишемии миокарда.

7. Исследование общего анализа крови (эритроциты, Hb, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ), биохимического анализа крови (глюкоза, креатинин, мочевина, печеночные пробы), электролитов (натрий, калий), коагулограмма (фибриноген, протромбин, АЧТВ).

8. Ультразвуковое исследование артерий для оценки состояния сосудов, выявления их окклюзирующих и стенозирующих поражений.

В ПИТ НСО:

1. Осуществляется мониторинг АД, ЭКГ, коагулограммы, электролитов

2. Тромболитическая терапия

r-TPA (АктилизеR)

(0,9 мг/кг, max - 90 мг):

10% - в/в струйно в течение 1 минуты,

90% - в/в капельно в течение 60 мин

масса	M*0,9	болюс	базис
50	45	4,5	40,5
55	49,5	4,95	44,5
60	54	5,4	48,6
65	58,5	5,85	52,5
70	63	6,3	56,7
75	67,5	6,75	60,75
80	72	7,2	64,8
85	76,5	7,65	68,85
90	81	8,1	72,95
95	85,5	8,55	76,95
100	90	9	81

Мониторирование в НРО или БИТ неврологии (АД, ЧСС, ЧД, t, saO2) в течение минимум суток

Осмотр невролога, NIHSS:

- Каждые 15 минут - во время ТЛТ

- Каждые 60 минут - до 24 часов от начала лечения

- Контроль АД:

Каждые 15 минут - 2 часа

Каждые 30 минут - 6 часов

Каждые 60 минут - до 24 часов от начала лечения

- Контроль гликемии

- Запрещено пунктировать некомпремируемые вены (введение алтеплазы - в локтевую вену)

- Не рекомендуется установка катетеров и зондов после ТЛТ в течение суток (при необходимости - постановка их до начала ТЛТ)

- Необходимо избегать в/м инъекций

- При нежелательных явлениях - прекращение ТЛТ

- Антикоагулянты и антиагреганты (гепарин, аспирин) запрещены в течение 24 часов после ТЛТ!

3. Основой для определения целевых уровней артериального давления при ишемическом инсульте должен являться патогенетический вариант инсульта. При атеротромботическом инсульте в остром периоде или прогредиентном его течении АД следует снижать только при клинических признаках его непереносимости (тошнота, рвота, интенсивная головная боль). Учитывая высокий риск геморрагической трансформации при кардиоэмболическом варианте ишемического инсульта, максимально допустимое АД не должно превышать 185/105 мм. рт. ст. При лакунарном инсульте АД может находиться в пределах цифр адаптации, так как при этом типе инсульта не возникает выраженного отека головного мозга, и нет пенумбры. При неуточненным инсульте максимально допустимое АД не должно превышать 185/105 мм. рт. ст., так как не исключена возможность его геморрагической трансформации или геморрагического инсульта.

4. Для профилактики повышения внутричерепного давления применяются: поднятие головного конца кровати на 30 градусов, минимизирование кашля, психомоторного возбуждения, эпилептических припадков. Для лечения клинически значимого отека мозга применяются: Маннитол 25% 25-50 г/кг каждые 3-6 ч.; Глицерол 10% 250,0 каждые 6 ч.; Гипертонический раствор NaC1; ГиперХАЭС, Альбумин 20-25%. Введение противоотечных препаратов не должно быть профилактическим или плановым!

5. С целью нейропротекции и коррекции нарушений метаболизма мозга назначаются: антиоксиданты (Мексидол 5% 4-6 мл в/в капельно на физ. растворе), регуляторные нейропептиды (Семакс 1% по 3 капли в каждую ноздрю), нейротрофические препараты (Актовегин 200-400 мг в/в, Церебролизин 10-30 мл в/в капельно на физ. растворе), ноотропы (Пирацетам 10 мл в/в, Глиатилин 4 мл в/в капельно на физ. растворе).

6. Профилактика осложнений инсульта (ТЭЛА, тромбоз глубоких вен голени, пролежней, уроинфекций, пневмонии). Для этого необходимо:

- возможно ранняя активизация больного

- эластическая компрессия нижних конечностей

- пассивная или активная гимнастика

- применение у лежачих пациентов низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин 0,3 х 2р/сут п/к)

- Оценка состояния глотания. При поперхивании, невозможности глотания решается вопрос о постановке назогастрального зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.

7. Оценка и поддержание водного баланса и нутритивная поддержка.

8. Проведение ранней реабилитации с участием мультидисциплинарной бригады в составе невролога, терапевта, логопеда, врача-физиотерапевта, врача ЛФК, эрготерапевта.

9. Выработка индивидуализированной программы вторичной профилактики (гипотензивная терапия, антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты, контроль гликемии, коррекция липидного обмена). При выявлении патологии брахиоцефальных артерий, требующей хирургической коррекции - консультация с РСЦ для определения дальнейшей тактики ведения.