Приложение N 4. Алгоритм ведения пациентов с острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе (при диагностике острого инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома при вызове на дом фельдшера или врача общей практики, на фельдшерско-акушерском пункте, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, при вызове бригады скорой помощи)

Приложение N 4

Алгоритм ведения пациентов с острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе (при диагностике острого инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома при вызове на дом фельдшера или врача общей практики, на фельдшерско-акушерском пункте, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, при вызове бригады скорой помощи)

Общее положение: всем больным, которые перенесли эпизод болей в грудной клетке в течение последних 48 часов необходимо:

1. Выявить подробно жалобы (характер болей, их локализацию, провоцирующие факторы, условия купирования болей, длительность болевого приступа, количество болевых приступов за последние 48 часов, время начала заболевания).

2. Физикальное обследование: измерение ЧСС, АД, ЧД, аускультация сердца и легких, пальпация живота, определение отеков (для исключения экстракардиальных причин болей в грудной клетке (пневматоракс, перикардит, ревматический порок, гипертонический криз, пароксизм нарушения ритма и т.д.).

3. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях и ее оценка (при возможности регистрации).

Всем больным с диагнозом "Острый инфаркт миокарда":

1. Аспирин не покрытый оболочкой (при отсутствии явных противопоказаний) 325-500 мг. Дать разжевать (если больной не принимал его раньше).

2. Обезболивание (нитроглицерин или нитро-спрей сублингвально, под контролем АД, при его неэффективности - наркотические анальгетики - Морфин 10 мг в/в дробно по 2 мг с интервалами по 5 минут по необходимости.

3. Кислородотерапия через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин при артериальной гипоксемии (SpO2 < 90%), сохраняющейся ишемии миокарда, явных признаках застойных явлений в легких.

4. Как можно более быстрое начало в/в инфузии нитратов. Критерии адекватно подобранной скорости введения - уровень САД, который может быть снижен на 10-15% у нормотоников и на 25-30% у лиц с АГ, но не меньше 100 мм. рт. ст. Начальная скорость введения - 10 мг/мин.

5. Применение в-блокаторов. (Только для врачебных бригад!) Пропранолол в/в 0,1 мг/кг вводится за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 минуты. Метопролол в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин. Эсмолол в/в болюс 0,5 мг/кг в течение 2-5 мин

Абсолютные противопоказания для использования в-блокаторов:

- Кардиогенный шок,

- Тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии обострения,

- Аллергия.

Относительные противопоказания для использования в-блокаторов:

- Сердечная недостаточность.

- Признаки низкого сердечного выброса

- САД < 100 мм. рт. ст.

- ЧСС < 60 в мин.

- Удлинение интервала PQ > 0,24 сек.

- AV блокада II-III степени.

6. Всем больным с предполагаемым системным тромболизисом - катетеризация периферической вены:

А. ОИМ с элевацией сегмента ST и возможностью доставки пациента в региональный сосудистый центр в течение 90 минут от момента первого контакта медицинского работника с пациентом - сообщить о пациенте в консультативный центр РСЦ или срочное приемное отделение 1-го корпуса ГУЗ ВОКБ N 1 и доставить пациента в минимально короткие сроки.

Б. ОИМ с элевацией сегмента ST с длительностью заболевания от 3 до 6 часов от момента начала ангинозного приступа - системный тромболизис с транспортировкой в стационар.

Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе возможно при наличии в машине скорой помощи кардиомонитора, дефибриллятора, квалифицированного персонала.

Показания к тромболизису:

Ангинозная боль, сохраняющаяся при отсутствии провоцирующих факторов более 20 минут на фоне проводимой терапии и сопровождающаяся:

- Подъемом сегмента ST в двух и более последовательных отведениях ЭКГ, при величине подъема более 1 мм над изолинией;

- Развитием острой полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии

- Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

- Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

- Опухоль мозга, первичная и метастазы;

- Подозрение на расслоение аорты;

- Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

- Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

- Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы;

Относительные противопоказания к тромболитической терапии:

- Устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

- Наличие плохо контролируемой АГ (в момент контакта с врачом скорой помощи или госпитализации - САД > 180 мм. рт. ст., ДАД > 110 мм. рт. ст., не контролируемая введением гипотензивных препаратов);

- Ишемический инсульт давностью > 3 месяцев;

- Деменция или внутричерепная патология, не указанная в N Абсолютных противопоказаниях";

- Травматичная или длительная (> 10 мин.) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;

- Недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

- Пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

- Для стрептокиназы - введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

- Беременность;

- Обострения язвенной болезни;

- Прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).