Приложение 6. Заявление о назначении единовременной социальной выплаты при рождении трех или более детей одновременно

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 27 мая 2011 г. N 498-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением 6, распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2009 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Закону

Липецкой области

"О социальных, поощрительных выплатах

и мерах социальной поддержки в сфере

семейной и демографической политики,

а также лицам, имеющим особые заслуги

перед Российской Федерацией

и Липецкой областью"

                                 Начальнику исполнительного органа

                                    государственной власти области

                               в сфере социальной защиты населения

                               ___________________________________

Заявление
о назначении единовременной социальной выплаты
при рождении трех или более детей одновременно

   В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года

N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах  социальной

поддержки в сфере  семейной  и  демографической  политики, а также

лицам,  имеющим  особые  заслуги  перед  Российской  Федерацией  и

Липецкой областью"

   Я, ____________________________________________________________

___________________, проживающая(ий) по адресу: __________________

__________________________________________________________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

   Прошу назначить единовременную  социальную выплату при рождении

в    моей    семье    трех    или    более    детей   одновременно

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

   Прошу  перечислить   причитающуюся   единовременную  социальную

выплату на лицевой счет ____________________, открытый в кредитной

организации ______________________, или в отделение почтовой связи

____________________________________________ (нужное подчеркнуть).

   В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  с  обработкой  (сбор,  хранение,

уточнение, использование, обезличивание)  моих персональных данных

(фамилия, имя, отчество, адрес) согласен(на).  Сохраняю  за  собой

право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"____" ___________ 20__ г.     ___________________________________

                                       (подпись заявителя)".