Приложение. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

о конкурсе "Молодой лидер

города Липецка"

                                       В организационный комитет конкурса

                                       "Молодой лидер города Липецка"

ЗАЯВКА

   Прошу  включить  меня  в  состав  участников  конкурса  "Молодой лидер

города Липецка"

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место работы, учебы, должность __________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактная информация:

Адрес ___________________________________________________________________

Мобильный телефон _______________________________________________________

Домашний телефон ________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Образование,     наименование     учебного    заведения,    специальность

по образованию __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие    в    конкурсах,     олимпиадах,   общественная    деятельность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен  на  обработку  указанных  персональных   данных, в соответствии

с условиями конкурса.

"___" ________________ 2012 года     _____________ ______________________

                                        подпись           Ф.И.О.