Приложение N 5. Заявление об оказании содействия в подборе ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Установление опеки или

попечительства над несовершеннолетними"

                                   Главе администрации Лев-Толстовского

                                   муниципального района Липецкой области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   проживающего (ей) по адресу: _________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании содействия в подборе ребенка

Я, фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Гражданство: ________________ Паспорт: серия ___________ N_______________

____________________________________________________ (кем и когда выдан).

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

Адрес (фактический) _____________________________________________________

Прошу     оказать    содействие     в     подборе      ребенка        для

- оформления усыновления (удочерения)

- оформления опеки (попечительства)

- создания приемной семьи.

Пожелания             по               подбору                   ребенка:

возраст _______________________________ пол _____________________________

цвет глаз ________________________ цвет волос ___________________________

иные пожелания  (по состоянию  здоровья, этническому происхождению и др.)

_________________________________________________________________________

Субъекты   Российской   Федерации,  в  которые  гражданин  может  выехать

для подбора ребенка _____________________________________________________

         подпись                                            дата