Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Установление опеки или попечительства

над несовершеннолетними"

Заключение
органа опеки и попечительства, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность  брака (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения между членами семьи,  наличие  близких родственников и их

отношение к  усыновлению  (удочерению),  характерологические  особенности

кандидатов  в  усыновители);  при усыновлении  (удочерении) ребенка одним

из супругов  указать  наличие  согласия  второго супруга  на  усыновление

(удочерение)).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

Характеристика состояния  здоровья (общее состояние  здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ___________________

Материальное положение  (имущество,  размер  заработной  платы, иные виды

доходов,   соотношение    размера   дохода   с   прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

Пожелания граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности

характера, внешности, согласие  кандидатов  в  усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

(Ф.И.О.  заявителя(ей)  быть  кандидатом(ами ) в  усыновители   (опекуны,

приемные родители): _____________________________________________________

должность,           подпись          Ф.И.О.                   дата, М.П.

_____________________________

* указывается       конкретная        форма      семейного    устройства.