Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Установление опеки или

попечительства над несовершеннолетними"

                                   Главе администрации Лев-Толстовского

                                   муниципального района Липецкой области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт серия ______ номер ___________

                                                                    выдан

                                   ______________________________________

                                   "_____" __________________ 200___ года

                                   телефон: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я, согласен, чтобы моя женя (муж, мать, дочь, сын и т.п.)

_________________________________________________________________________

_______________________________, "___" ___________________ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

был(а) опекуном над несовершеннолетним ________________________ (Ф.И.О.),

__________________________________________________________ года рождения.

"___" _________________ 200___ года        ______________________________

Ф.И.О.

Подпись

Заявление написано в присутствии специалиста

органа опеки и попечительства         Ф.И.О.