Приложение 7. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

к приказу

департамента здравоохранения

администрации г. Липецка

от 19 марта 2012 г. N 129

          /--------------------------------------------------------\

          |                    СВЕДЕНИЯ                            |

          |  О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН   |

          |      за _________ полугодие 20___ г., 20____ г.        |

          \--------------------------------------------------------/

                                                   /--------------------\

                                                   |  Форма N 12-Д-1-09 |

                                                   \--------------------/

                                                  Утверждена приказом

                                               Минздравсоцразвития России

                                                  от 04.02.2010 N 55н

                                                   /-----------------\

                                                   |   Полугодовая   |

                                                   |    Годовая      |

                                                   \-----------------/

Представляют:	Сроки представления
медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию,
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;	полугодовые - 10 июля годовые - 15 января
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России	полугодовые - 20 июля годовые - 25 января

Наименование отчитывающейся организации _________________
Почтовый адрес _________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

                       Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование	N строки	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья						Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении	Направлено граждан
		Подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)	прошедших ДД	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболевания	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях		IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего	V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
						всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
ВСЕГО работающих*,	0.0
в том числе в бюджетных организациях	1.0

"__" _______________ _________ г.

_____________________________________ Руководитель ______________________

(фамилия, номер телефона исполнителя)              (подпись) (расшифровка

                                                               подписи)

_____________________________

* При заполнении  формы по углубленным медицинским  осмотрам  заполняется

только строка 0.0.