Приложение 3. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

предоставления субсидий

субъектам малого и

среднего предпринимательства

на компенсацию затрат

по уплате первого взноса

при заключении договора

финансовой аренды (лизинга) оборудования,

устройств, механизмов, автотранспортных

средств (за исключением легковых автомобилей),

приборов, аппаратов, агрегатов, установок,

машин, средств и технологий на 2012 год

СВЕДЕНИЯ
О СУБЪЕКТЕ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

Телефон, факс, e-mail ___________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о регистрации  (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

Основной вид деятельности (по свидетельству) ____________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Вид деятельности в соответствии с проектом ______________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии ___________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год

(чел.) _________________________________________________________________

Списочная численность работающих на дату подачи заявки (чел.)____________

Краткая характеристика инвестиционного проекта __________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором  предполагается  реализовывать  свою  продукцию

(город,  район,  Липецкая область,  РФ, государства  ближнего  зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ___________________

Из них:

собственные средства ____________________________________________________

заемные средства ________________________________________________________

сумма субсидии за счет средств областного бюджета _______________________

   Вышеназванная   информация,   достоверность   которой     подтверждаю,

предоставлена   управлению  по  развитию   малого  и  среднего   бизнеса

Липецкой области мной лично.

   Я подтверждаю,  что  ознакомлен(а),  что обработка персональных данных

может осуществляться  путем сбора, систематизации,  накопления, хранения,

уточнения   (обновление,   изменение),   использования,   распространения

(в  том  числе  передачу,  в  случаях прямо  предусмотренных  действующим

законодательством   РФ),   обезличивания,    блокирования,   уничтожения.

   Я  уведомлен(а)  о  своем  праве   отозвать   согласие   путем  подачи

в управление  по  развитию  малого и среднего  бизнеса  Липецкой  области

письменного заявления.

   Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности

в  области  защиты  персональных   данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,

я уведомлен(а),  что  управление  по  развитию  малого и среднего бизнеса

Липецкой  области  имеет право предоставлять информацию  по  официальному

запросу   третьих    лиц   только   в   установленных   Законом  случаях.

Подпись

М.П.